医联体：完善激励机制是重点

目前，医联体建设作为分级诊疗制度建设、整合型医疗卫生服务体系建设的重要抓手，取得了哪些成效？在激发医疗机构能动性方面还有哪些需要注意的问题？近日，在安徽医科大学卫生管理学院杨金侠教授主持的医联体管理体制与激励机制研讨会上，相关领导、与会专家与实践者就这一问题展开了讨论。

亮点：促进基层能力提升

安徽医科大学第一附属医院院长梁朝朝说，截至到2017年年底，该院对临泉县人民医院共有11个学科帮扶，包括耳鼻喉科、骨脊柱科、骨关节科、肝胆外科等。临泉县人民医院相关学科诊疗水平得到极大提高，被帮扶科室开展了大量高难度的和以前不能开展的手术，其中耳鼻喉头颈外科2017年三级、四级手术占比达70%，门诊和床位收治率提高了20%～40%，为城市医联体和县域医共体的互补和联合做出了有益尝试。

安徽医科大学第二附属医院院长鲁超认为，在实践中三级医院自身功能定位、发展目标对医联体构建具有内在导引作用。委托管理不能简单复制管理模式，而是要做到实地调研、因地制宜、整合和心理融合。

“这项工作如果想要持续开展好，必须有内在动力。”梁朝朝表示，医联体建设过程中，如何保障持续性是实践中的难点。要想推进分级诊疗，就必须得到绝大部分的专家、医生的支持，而且主动去推动、去执行。

问题：内部利益链需加固

在取得成效的同时，当前医联体工作也面临诸多难题，要解决这些问题必须捋顺激励机制，调动医务人员积极性。

“医联体的激励问题就是动力问题，每一个环节都应该有动能。”在安徽省卫生计生委副主任金维加看来，这其中存在的问题首先是利益链条“不结实”。

事实上，不论是安徽省天长市阜南县，还是安徽省宣城市，改革之所以成功，是由于可以按人头总额预付打包，医联体内部有基本的分配制度设计。不过，一些牵头医院的院长表示，仅仅是这一利益措施，难以形成链条，还不足以解决问题。有的地方规模比较小，难以形成大规模的包干，有的地方进行结余分配，有的地方则没有分配。这种按人头总额包干预付的办法并没有起到让医共体内上下共同控费的目的。

金维加认为，“不论签订了多少医联体、医共体的协议，没有经济利益关系，都是‘纸关系’。”目前，医联体的帮扶很多都是义务劳动，医联体的就诊程序使得“病人不动专家动”，形成上级医院帮扶下级医院的局面，进而造成在激励机制跟不上的大前提下，上级医院和下级医院都没有做远程会诊的动力。

“免费的肯定是会浪费的，也不会持续下去。”金维加说，专家在本院能看几十名患者，到下级医院仅仅能接触几个病例，这也是医疗资源的浪费。

金维加还发现，一些改革的措施初衷很好，但是在执行过程中，反而呈现负相关效应。在发现问题并针对问题思考解决办法的过程中，有时会产生不是正向激励而是反向激励的效果。比如，医共体内按人头总额预付包干，在有的地方就出现了牵头医院顶格使用医保资金的“先把蛋糕切到自己盘子里”的现象。

方向：健全激励机制 加强基层能力

据浙江省德清县卫生计生委主任马建根介绍，德清县制订保健集团建设运行绩效评价考核方案，重点考核医保基金县域内支出率、基层支出率、医保自负率等指标，并与财政补助基金、薪酬总量拨付、集团院长年薪挂钩。以医保基金流向和医疗技术指标为导向，倒逼集团提升服务能力和技术水平，把病人留在县域、留在基层，控制医保基金不合理支出。

国家卫生健康委员会体改司副司长薛海宁认为，德清县考核评价关键指标带动了医联体内部的积极性。并通过考核大医院病例难易程度，县域内的医保基金占比，把医保基金留在县域内。

金维加认为，激励必须是系统的，把激励的制度有效整合才能形成机制。完善的激励机制必须囊括人、财、物的激励，包含精神和物质激励两个方面。甚至包括对少花费、少生病的激励都要系统研究。

比如，安徽省天长市医共体牵头医院对基层病人在大医院做检查的费用，按一定折扣让利给所在乡镇卫生院和村卫生室。同时，天长市人民医院还用大健康理念来考核村卫生室，给予每名村医一年5000元的补助，在考核村医对于签约居民的管理情况时分3个指标，其中，健康管理40分，分级诊疗占30分，医保基金使用占30分。如果慢性病发病率比前一年同期下降，就可以得到高分，取得相应奖励。

同时，激励还必须注重及时性。“迟给不如早给，奖励要在当下”，金维加说，在体现及时性原则时，激励的相应举措特别有效。此外，激励必须是协同的。只要明确为患者服务的总目标，很多问题都可以迎刃而解。在激励机制方面，哪些权利放到医院有利于医院管理就可以把这些权利赋予医院，发挥医院自主性。

谈及接下来工作的方向，薛海宁说，目前，医联体建设工作已经进入需要进一步梳理和分析，并形成新观点的阶段。怎样激发牵头医院的积极性，如何完善县域内医共体建设，怎样继续加强基层能力建设都是接下来要考虑的重点。而在考核激励机制方面，首先要考察研究在现有的医保政策中，哪些在执行中和初心有悖，并以此作为今后调整的方向。