甲状腺腺叶切除膜性解剖技术对喉返神经的保护分析

王君 朱希良

甲状腺腺叶切除术常见并发症为喉返神经医源性损伤,据不完全统计, 其发生率处于8%~30%, 对患者身体健康和日常生活造成严重影响, 其中双侧喉返神经损伤会造成呼吸困难, 诱发窒息, 因此在甲状腺腺叶切除术操作过程中, 如何对喉返神经进行保护成为医学界研究重点［1-3］。本次研究基于上述背景, 探讨了甲状腺腺叶切除术中膜性解剖技术对喉返神经的保护作用, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2014年1月~2017年2月在本院接受甲状腺腺叶切除术患者74例作为研究对象进行回顾性分析, 所有患者均具有手术指征, 本探究经过医院伦理委员会批准。纳入标准：无手术禁忌证患者；知情且自愿参与患者。排除标准：肝肾等重要脏器严重功能障碍患者；神志不清或意识模糊患者；语言障碍患者；中途退出探究患者。将患者随机分为对照组和观察组, 各37例。对照组男19例,女18例；年龄25~65岁, 平均年龄(37.93±10.02)岁；其中结节性甲状腺囊肿16例, 甲状腺瘤12例, 分化型甲状腺癌9例。观察组男20例, 女17例；年龄23~64岁, 平均年龄(38.47±10.51)岁；其中结节性甲状腺囊肿15例, 甲状腺瘤14例, 分化型甲状腺癌8例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 方法 全部患者进行甲状腺腺叶切除术, 具体操作过程中观察组应用膜性解剖术保护喉返神经, 对照组采用常规腺叶切除术式。观察组患者行全身麻醉(全麻), 气管插管,取仰卧位, 肩部垫高, 颈部后仰, 行甲状腺常规暴露, 选取甲状腺真假被膜之间的囊鞘间隙显露患侧甲状腺腺叶, 切断甲状腺峡部, 解剖气管前筋膜, 切断Berry韧带达气管外侧1/2,从而解除甲状腺颈前固定。随后向外下方牵引, 向上游离切断甲状腺悬韧带进入环甲间隙, 结扎甲状腺上动脉前支和夹支。找出Zukerkandl结节, 紧贴真被膜, 向后外侧游离在外后方气管食管疏松组织中即可隐约发现喉返神经。神经外面被有一层透明组织膜可以准确辨认神经全程走向, 不再刻意显露喉返神经。顺沿向下离断进出甲状腺下极血管, 所有操作均在膜间隙内进行, 直至腺叶在被膜内完整切除。

1. 3 观察指标及判定标准 观察两组喉返神经损伤情况及生活质量评分。喉返神经损伤参考《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》［4］内容制定评判标准, 具体为：患者术前声带功能无异常情况, 术后声音出现沙哑情况, 纤维喉镜检查结果表明喉返神经损伤, 分为暂时性损伤和永久性损伤, 前者6个月内声带功能恢复正常, 后者6个月后仍存在声带活动异常情况［5］。生活质量评价选取健康状况调查简表(SF-36)表进行评价, 包括身体机能、躯体疼痛、心理状态和社会功能, 每项满分100分, 分值越高说明生活质量越佳。

2. 1 两组患者治疗后喉返神经受损率比较 观察组治疗3、6个月后喉返神经受损率分别为8.11%和0, 均低于对照组29.73%和21.62%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2. 2 两组患者生活质量评分比较 治疗后, 观察组患者生活质量各项评分均明显高于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。

2 结果

表1 两组患者治疗后喉返神经受损率比较［n(%)］

表2 两组患者生活质量评分比较±s, 分)

表2 两组患者生活质量评分比较±s, 分)

注：与对照组比较, aP<0.05

组别 例数 身体机能 躯体疼痛 心理状态 社会功能观察组 37 22.17±1.78a 20.21±2.15a 20.57±2.31a 21.61±2.33a对照组 37 19.33±1.15 17.71±2.11 17.66±2.98 17.19±2.21 t 8.152 5.048 4.695 8.372 P 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

在甲状腺腺叶切除术操作过程中, 由于喉返神经解剖位置较为特殊, 具有较高的神经变异率, 肉眼很难有效识别,进而造成喉返神经损伤, 基于此为了有效保护患者喉返神经,正确识别喉返神经尤为重要［6,7］。人体两侧喉返神经位置较高, 且其并未同右锁骨下动脉上行部分交叉, 而是经颈段分出可直接入喉, 解剖操作极易出现医源性损伤［8］。同时机体甲状腺喉返神经位于甲状软骨下方, 其位置较为特殊, 手术过程中若辨别不清会导致医源性损伤, 因此在甲状腺腺叶切除术操作过程中, 应暴露喉返神经, 以此强化对喉返神经功能的保护作用［9］。本次研究选择行甲状腺腺叶切除术患者作为研究对象, 合理应用膜性解剖显露喉返神经术, 树立一个膜性间隙概念, 在熟悉喉返神经、甲状腺、Berry韧带解剖的基础上, 认为甲状腺后背侧的筋膜组织将喉返神经、甲状腺、Berry韧带三者缠绕在一起［10］。甲状腺与喉返神经、Berry韧带、甲状腺的膜性关系恰似小肠与肠系膜内神经血管淋巴结的关系。甲状腺和喉返神经均被两层组织膜包绕, 并且两层膜在移行处融合, 所以在融合处游离甲状腺是安全的。甲状腺是独立的单元器官结构, 与周围的组织都有一个膜性间隙。在膜性间隙内切除甲状腺是安全的。相关研究结果显示,喉返神经在入喉前, 约有30%左右分为两支, 前支侧粗大,后支侧细小, 手术过程中不易辨认, 在传统的腺叶切除术式容易出现医源性损伤。

综上所述, 利用膜性解剖技术在甲状腺腺叶切除术中对保护喉返神经有积极的作用, 值得进一步推广。