胃脘痛诊疗思路述要

屈杰 严谨

【摘 要】 从胃脘痛的病机虚实寒热特点、宏观辨证论治与微观辨证相结合以及中西医病证结合的角度对胃脘痛的临床治疗思路进行总结，以期为临床治疗提供参考。

【关键词】 胃脘痛；辨证论治；治疗思路

【中图分类号】R256.33 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2018）13-0058-02

Abstract：From the way of treatment and pathogenesis of stomachache， or excess and characteristics of macroscopic syndrome differentiation combined with syndrome and TCM disease combined with syndrome of this disease were introduced， hoping to help guide clinical treatment.

Keywords：Epigastric Pain； Syndrome Differentiation；Treatment Method

胃脘痛是以上腹胃脘疼痛为主症的病证[1]，是临床的常见病，中医药治疗效果显著。本文对中医药治疗胃脘痛临床经验总结如下。

1 初则理气和胃止痛佐以健脾，久则活血化痰通络参以养胃

临床治疗胃脘痛既要详辨寒热虚实，又要根据病程特点分期论治。一般而言，胃脘痛初期实证多见，以肝气犯胃、胃失和降、脾失健运最多见，治疗要以疏肝（理气）和胃止痛为主，佐以健脾益气。肝郁化火者，清肝健脾和胃，方宜选张景岳化肝煎合四逆散或左金丸。肝郁脾虚者，逍遥散为主。肝气犯胃，胃失和降者，方选半夏厚朴汤或旋覆代赭汤。脾虚气滞胃脘痛者，方宜选香砂六君子汤，补脾益气，调气止痛[2]。肠胃气滞，胀痛腹满明显者，方宜选木香顺气丸或柴胡舒肝散。痰食积滞胃脘痛者，轻者选保和丸，重者选木香槟榔丸，脾虚食积者，枳实消痞丸亦妥。湿热中阻者，轻者选三仁汤加减化湿行气，消痞止痛；重者选清中汤、连朴饮，清热化湿，和胃止痛。寒热错杂者，选半夏泻心汤，辛开苦降，健脾益气，和胃止痛。吐酸嘈杂明显者，可以加乌贼骨、浙贝母、瓦楞子、黄连、吴茱萸、刺猬皮等以敛酸止痛。

胃脘痛日久，久病入络，气滞血瘀多见，以胃脘刺痛、舌质淡紫、脉涩多见，治疗首选丹参饮和金铃子散加桃仁、赤芍、山楂等化瘀通络。痰湿者酌加半夏、枳实、枳壳、陈皮、茯苓、蔻仁等化痰（湿）理气；气滞重者加佛手、苏梗、陈皮、大腹皮、木香、乌药、香附、砂仁等调气止痛。胃脘痛日久，胃阴不足者，症见口干纳差、苔少舌质红、脉沉弱，治疗以甘凉濡润，酸甘化阴，方选益胃汤加芍药、甘草、乌梅、石斛等少佐理气之品如郁金、川楝子、香附、苏梗以调畅气机，达到滋而不腻。胃脘痛日久，伴肠腺上皮化生者辨证多为痰瘀阻滞兼气虚，治疗以益气扶正，化瘀解毒消积，常选黄芪、三棱、莪术、鸡内金、穿山甲、炒蜂房、藤梨根、白花蛇舌草、苡仁、菝葜等，以期阻断癌变[3]。

2 虚实夹杂岂可徒守一法，效方达药力求切合病机

胃脘痛迁延不愈常致病机错综复杂，气血同病，正虚邪实，辨证治疗必须思路清楚，重点突出，用药力求准确、平稳、规范，慎用化瘀、破气、攻下之法，以免损耗脾胃之气。慢性胃脘痛以脾胃气虚、本虚标实多见。脾胃气虚，水谷不归正化，痰、湿、热、瘀等病理因素产生，互为因果，影响脾胃运化日久成“肠化、异性增生、癌变” ；另一方面胃病日久不愈，水谷难化，精微乏源，后天失养，常见阴阳气血亏虚。阳气虚者，脾运无力；阴血虚者，胃脘干涸，胃汁不足，纳食难化，故胃脘痛日久，常常虚实夹杂。临床治疗要抓住脾胃气虚这个关键病机，灵活处理气滞、郁热、血瘀、湿热、痰湿、阴虚等变症，分清主次，根据病情特点，或扶正为主，清化、理气、化瘀为辅，或攻邪为主兼以扶正，只有这样才能进退自如，有守有攻，不至于一味活血、清热、滋腻用事，犯虚虚实实之弊，徒知活血，必有大便溏泻、腹痛之虞。清化太過，苦寒败胃，恶心呕吐、纳差脘痞、便溏接踵而至。滋腻太过，常见脘痞纳差，便溏，舌淡苔厚腻之寒湿内盛之象。治疗胃脘痛，要重视虚实夹杂的复杂病机，治疗常需要通补兼施，选方用药力求贴合病机，投药有宜有忌。

3 平调寒热，调畅气机，气血同治，注意兼证

临床上寒热错杂、气机阻滞、气血同病在胃脘痛中也不少见。寒热错杂症见胃脘胀痛，进冷食加重，伴胃中灼热、泛酸嘈杂、便溏肠鸣、舌红、苔黄、脉弦，若以苦寒之药黄连、黄芩、山栀子直折火势，则脾阳愈伤；若用干姜、砂仁又恐增其热，所以必须寒热并用，药宜选黄连、吴茱萸、干姜、黄芩 、半夏、砂仁、党参、茯苓、甘草等以平调寒热，调畅气机。另一方面，胃脘痛日久，气血不足亦不少见，多表现为胃脘隐痛或痞满、纳谷不香、形瘦神疲、心悸气短、失眠健忘等，治以补气养血，醒脾开胃，药宜选归脾汤酌加陈皮、焦三仙、知母之类。胃脘痛以中老年人多见，所以还要灵活处理好主症和兼症。如纳差腹胀便秘者，酌加理气消导之品，如前胡、苏子、莱菔子、大腹皮、槟榔。肠枯精燥者，养血润肠为主，药宜选当归、熟大黄、肉苁蓉、生地、柏子仁、白芍、杏仁等。素有胆胀、胁痛者症见口苦、厌油腻、恶心纳差、舌红苔黄、脉弦滑，治以利胆和胃，酌加柴胡、黄芩、半夏、郁金、金钱草、川楝子、枳实、竹茹等[4]。

4 重视舌脉与胃粘膜胃镜下微观辨证

胃脘痛疼痛特点和伴随症状在胃脘痛辨证中十分重要，但有时部分患者陈述不清或伴随症状很少甚至缺如，常常令临床医生陷入“无证可辨”局面，辨证论治常显“证据不足”。若能重视舌脉，结合胃镜对胃黏膜观察综合分析有一定的意义。一般而言，舌淡苔白者，多提示病情较轻，多为脾胃之气不足；苔厚腻者，多为脾虚湿盛；舌红苔黄腻者，多为湿热阻滞之象；舌淡红苔薄白有瘀点者，多为肝气瘀滞之象；舌红苔黄，口干或口苦者，多为肝胃郁热或胃经火盛之象；舌红苔少，多为胃阴不足之象。诊脉对脾胃病有重要价值，特别是可以审查五脏气血盈亏，特别是对患者体质和复杂病机的综合判断。一般而言，脉沉细者特别是右脉多为脾胃气虚，脉弦者为气滞，脉弦数者为肝郁化热，脉弦虚者为脾虚肝郁，脉弦滑者多为肝气犯胃，脉沉紧或伏紧者为寒邪客胃，脉细数者，为脾胃阴虚。

胃镜检查在一定强度上延伸了中医望诊范围，有研究认为，胃黏膜镜下表现与中医证候关系密切[5]。胃寒型胃粘膜多见粘膜色泽淡红或苍白，充血区域呈斑片样，粘膜下血管纹灰蓝，粘液稀薄，溃疡表面薄白苔覆盖。胃热型胃粘膜多见粘膜呈樱桃红色，充血区域弥漫，血管纹紫红色，粘膜表面干燥，脆性增加，粘膜粗糙，溃疡表面有黄白苔，周围肿胀明显。胃络瘀阻型粘膜多见粘膜暗红色，充血区域局限或斑点样，血管纹暗红，呈树枝样显露，粘膜薄，可见瘀点瘀斑，粘液灰白或褐色，粘膜呈颗粒样或结节样增生，溃疡底部不清洁，表面有黄白苔，或有污垢覆盖。

5 辨病与辨证相结合

胃脘痛包含了现代医学多种疾病，临床通常均是中西医结合治疗。一般来说，胃脘胀满疼痛，食后加重，胃镜检查未见明显异常者，多为功能性消化不良，治疗重在行气消胀。胃脘灼热疼痛，伴吞酸、胸骨后疼痛者，多为胃食管反流病，治疗以和胃降逆，佐以敛酸止痛[6]。幽门螺杆菌相关性胃炎以湿热中阻多见，治疗以清热利湿，和胃行气为主[7]。进食冰冷后加重，伴胃脘冷痛、呕吐清水，脉沉紧者，多为急性胃炎，治疗以温中散寒。反复胃脘痛，伴呕血、黑便、面色无华者多为消化道出血，以消化性溃疡常见，若舌红苔黄腻、口干口苦、脉滑者，宜选泻心汤清热止血；若胃脘疼痛伴畏寒肢冷、口淡不渴、脉沉弱者，宜黄土汤温脾止血。

6 病案举例

患者，张某，男，40岁。2015年11月1日初诊。自诉反复上腹部疼痛3月。患者3月前因饮食不规律，出现上腹部疼痛，医院诊断为“消化性溃疡”，治疗后效果不佳，特来求诊。刻下上腹部隐隐疼痛，喜温喜按，面色无华，疲倦无力，舌淡，脉沉弱。诊断为胃脘痛；中焦虚寒证，治以黄芪建中汤加减：黄芪30 g，桂枝8 g，白芍16 g，甘草6 g，大枣10 g，木香10 g，佛手15 g，陈皮10 g。6剂水煎服。后复诊，自诉胃脘疼痛明显缓解，予上方继续服用7剂，诸症消失。

7 小结

胃脘痛治疗方法多样，辨证得当，中西医结合治疗疗效较好，发皇古义，融会新知，不断总结，不断提高，提高辨证论治的水平和疗效。中医内科学对于胃脘痛的诊治分类以辨证论治为主，条理清楚，纲举目张，但是临床上患者病情多虚实兼杂，所以临床治疗不能因循守舊，泥古不化，必须灵活应用辨证论治的精神。同时也要不断总结历代医家治疗胃脘痛的经验，不断丰富自身的学术水平，提高临床疗效。

参考文献

[1]薛博瑜，吴伟.中医内科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2016：153.

[2]康玉华，屈杰，王宝家.薛己《内科摘要》脾胃病思想探析[J].亚太传统医药，2015，11（17）：70-71.

[3]沈舒文，宇文亚.脾胃病辨治方法与用药经验[J].辽宁中医杂志，2010，37 （9）：1654-1655.

[4]司海龙，王惠玲，李守朝.李守朝治疗脾胃病验案三则[J].中医文献杂志， 2010，28（2）：40-41.

[5]邓裔超.辨证结合胃镜诊治上消化道疾病的体会[J].北京中医，2003 （6）：30-31.

[6]屈杰，杨靖，孔文霞，等.李培主任医师辨治胃食管反流病思路与经验总结[J].亚太传统医药，2015，11（14）：45-46.

[7]屈杰，张怡，谭万初，等.从和解少阳论治幽门螺杆菌相关性胃炎机理探析[J].时珍国医国药，2014，25（1）：151-152.