上海市心理健康服务行业管理的现状、问题与对策

范鑫，郭延萍,2，李煦，蔡军，马宁，谢斌*，宋立升,2*

1上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海 200030

2上海市心理卫生服务行业协会，上海200030

3上海市卫生和计划生育委员会，上海 200125

目的：了解上海市心理健康服务行业管理的现状、存在问题与解决对策，为相关政策、规范的制定提供参考。方法：采用问卷调查法，以上海市心理卫生服务行业协会132家会员单位为调查对象，了解上海市心理健康服务机构和人员的概况；采用半结构访谈法，以12名市卫生计生委和行业协会相关行业管理者为对象，了解上海市心理健康服务行业管理过程中存在的问题与问题解决对策。

结果:上海市开展心理健康服务的机构包括精神专科医院23家（17.43%）、综合性医院精神科/心理科3家（2.27%）、基层社区卫生服务机构20家（15.15%）、国有企事业单位内设机构5家（3.79%）、社会团体8家（6.06%）、民营企业和非企业单位73家（55.30%）；心理健康服务专、兼职人员共2858人，呈现出以兼职、女性、中青年和高学历为主的特征；存在学历教育不完善，资格认定缺失，行业监管乏力等诸多问题。

结论：上海市在心理健康服务行业管理上进行了诸多探索，未来应进一步增加心理健康服务的制度供给与资源供给，完善心理健康服务模式与服务体系，逐步探索政府宏观管理与行业组织自律管理相结合的行业管理模式。

1 引言

精神卫生问题是影响经济社会发展的重大公共卫生问题和社会问题（国务院办公厅,2015）。2016年《柳叶刀》相关研究显示，中国已经成为精神疾病负担的大国，2013年全球精神疾病负担的四分之三源自发展中国家，仅我国就占据了全球精神疾病负担的17%（Charlson,Baxter,Cheng,Shidhaye,&Whiteford,2016）。近年来，随着社会经济的发展，社会大众的心理健康意识逐渐提高，心理健康服务的需求日益增加，在“大卫生、大健康”理念的影响下，心理健康逐渐受到社会各界的重视。在2016年全国卫生与健康大会上，习近平主席强调，要加大心理健康问题基础性研究，做好心理健康知识和心理疾病科普工作，规范发展心理治疗、心理咨询等心理健康服务（新华网,2016）。

心理咨询与治疗是心理健康服务的主要方式之一（本文所指的心理健康服务特指心理咨询和心理治疗服务），当前心理健康服务行业道德失准、行业失范等现象屡见不鲜，心理健康服务资格鉴定、行业准入、督导培训、监督管理等环节问题突出（陈祉妍,刘正奎,祝卓宏,史占彪,2016;范青,季建林,2006），解决这些问题是心理健康服务职业化发展的要求，也是满足人民群众心理健康服务需求的前提。上海市政府特别重视对心理健康服务的规范管理，2013年《中华人民共和国精神卫生法》（以下简称《精神卫生法》）出台后，为确保《上海市精神卫生条例》（以下简称《条例》）与上位法的一致性，同时对上位法的原则性规定进行细化，上海市对原《条例》进行了修订，新《条例》特别强调心理健康促进和精神障碍预防，并将心理咨询与治疗机构纳入精神卫生服务体系中，同时强调规范心理咨询机构服务，在国内开创性地提出依托行业协会开展心理健康服务行业自律管理的思路（上海人大,2014）。

行业自律管理是政府部门宏观调控的延伸和补充，是新型社会治理模式的重要组成部分（温双阁,2016;吴庆华,2008）。从国内外相关经验来看，行业协会在行业内发挥统筹、规划、协调、监督等功能，能够在资质认定、教育培训、权益保护、纠纷处理、信用体系建设等方面发挥重要作用（陈凯,武爱文 ,2008;Gupta &Lad,1983;Martin,Turcotte,Matte,&Shepard,2013;张仁峰,2005）。2016年3月，在上海市卫生计生委的主导下，上海市心理卫生服务行业协会成立，拉开了上海市探索依托行业组织规范管理心理健康服务的序幕。从行业协会成立至今，心理健康服务行业被管理者的现状如何，行业管理过程中存在何种问题？为了回答这个问题，本研究对上海市心理健康服务行业管理的现状进行研究，以加强对心理健康服务机构和人员情况的了解，发现行业管理过程中存在的问题，进而为相关政策和规范的制定提供参考依据。

2 对象与方法

2.1 研究对象

上海市心理卫生服务行业协会是由开展心理咨询或心理治疗服务的医疗卫生机构和非医疗卫生机构自愿组成的实行行业服务和自律管理的非营利性社会团体法人。因为行业协会会员单位具有行业代表性，因此本研究以截至2018年3月1日的行业协会的132家会员单位和会员单位内的从业人员为研究对象开展问卷调查，以了解机构和人员的概况。此外，为了解心理健康服务行业管理过程中存在的问题及问题解决对策，研究以12位市卫生行政部门和行业协会内相关行业管理者为对象进行了半结构式访谈。

2.2 研究工具

通过专家咨询的方式，编制上海市心理健康服务机构和人员现况调查问卷和上海市心理健康服务行业管理问题与对策访谈提纲，调查问卷与访谈提纲经精神卫生学、心理学、公共卫生学等心理健康服务领域相关专家多次研讨，修改完善后形成正式的调查问卷与访谈提纲。调查问卷内容涉及机构名称、机构性质、机构类别、从业人员数量、性别、学历、从业资质信息，访谈提纲的问题主要涉及从业人员学历教育、资格认定、行业准入、督导实习等内容。

2.3 统计方法

采用SPSS 17.0进行数据分析，对调查问卷的条目进行描述性统计，访谈资料通过QSR NVivo 11.0进行归纳整理。

3 结果

3.1 机构现状

3.1.1 机构的性质类别

目前，上海市开展心理咨询或心理治疗服务的机构可分为医疗卫生机构（46家，34.85%）和非医疗卫生机构（82家，65.15%）两大类。医疗机构以精神专科医院和基层社区卫生服务机构为主，包含精神专科医院23家（17.43%）、综合性医院精神科/心理科3家（2.27%）、基层社区卫生服务机构20家（15.15%）；非医疗机构以民营企业和非企业单位为主，包含国有企事业单位内设机构5家（3.79%）、社会团体8家（6.06%）、民营企业或非企业单位73家（55.30%），具体情况见表1。

3.1.2 开展心理健康服务的条件要求

研究发现，对于医疗卫生机构来讲，开展心理咨询或心理治疗服务需要按照《医疗机构管理条例》等法律法规和标准要求，经卫生行政部门批准，获得临床心理学专业执业许可。对于非医疗卫生机构来讲，按照《上海市精神卫生条例》设立营利性心理咨询机构应当向工商行政管理部门申请登记，取得《营业执照》；设立非营利性心理咨询机构应当向民政部门申请登记，取得《民办非企业单位登记证书》。

表1 上海市心理咨询与治疗机构的类别与性质

3.1.3 职能定位

在心理健康服务上，精神专科医院主要针对精神障碍患者开展心理咨询与治疗，综合性医院主要针对常见的精神心理疾病开展心理咨询与治疗，基层社区卫生服务机构主要面向社区居民，为社区居民提供心理健康咨询服务和心理健康宣传教育；国有企事业单位主要以单位内部职工为对象开展心理健康服务，社会团体主要开展心理健康公益社会服务和相关学术交流活动，民营企业和非企业单位，即通常所说的社会心理咨询机构，按照《上海市精神卫生条例》的规定为社会公众提供一般心理状态与功能的评估，心理发展异常的咨询与干预，认知、情绪或者行为问题的咨询与干预，社会适应不良的咨询与干预与国家有关部门规定的其他心理咨询服务。按照《上海市精神卫生条例》的规定，心理治疗服务只能在医疗卫生机构内开展。

3.1.4 管理模式

当前，上海市正在积极探索建构政府相关部门宏观管理、行业组织微观管理相结合的行业管理模式。上海市卫生计生委作为上海市心理健康服务行业的间接管理者，它在全社会范围内进行行业规划、组织、控制，以调整和改善行业状况，促进行业良性运行和健康发展；上海市心理卫生服务行业协会是行业的直接管理者，它接受政府授权或委托，对会员单位与非会员单位进行组织、指导、监督和服务。

3.2 人员现状

3.2.1 人员概况

医疗机构内心理健康服务从业人员总数为1205人。其中全职人员59.6%，兼职人员32%，志愿者8.4%人；以女性居多，男性29.1%、女性70.9%；年龄分布在30岁以下、31～40岁、41～50岁、61～60岁、60岁以上的人员占比分别为18.6%、39.4%、27.9%、12.5%、1.5%，整体上人员趋于年轻化，以中青年居多。（表2）

在医疗机构心理健康服务从业人员中，本科以下、本科、硕士研究生、博士研究生学历的人员占比分别为36.2%、45.5%、17%、1.3%。在从业资质上，医师、心理治疗师或咨询师、心理测量师、社工师、护士的比例分别为42.6%、19.6%、3.2%、3.8%、30.8%，呈现出以医护为主，心理咨询与治疗师、社工师等为辅的特征。（表2）

图1 上海市心理健康服务行业管理模式

表2 医疗机构(n=1205)与非医疗机构(n=2629)内心理健康服务专业人员背景与结构

非医疗机构内心理健康服务从业人员总数为2629人。呈现出以兼职人员和志愿者为主，全职人员为辅的特征，全职人员14.1%、兼职人员52.6%、志愿者33.3%人；以女性居多，男性23.8%、女性76.2%；年龄分布在30岁以下、31～40岁、41～50岁、61～60岁、60岁以上的人员占比分别为25.9%、41.9%、22.7%、8.2%、1.3%，整体上人员趋于年轻化，以中青年居多。（表2）

在非医疗机构心理健康服务从业人员中，本科以下、本科、硕士研究生、博士研究生学历的人员占比分别为3.8%、74.8%、17.6%、3.8%。在从业资资质上，医师、心理咨询师、心理测量师、社工师、护士、其他人员的比例分别为3.9%、91.0%、2.5%、1.6%、0.3%、0.7%，呈现出以心理咨询师为主体的特征。(表2)

3.2.2 对心理健康服务从业人员的要求

对于心理治疗师来讲，通过心理治疗师卫生专业技术资格考试，取得专业技术资格证书后则可在医疗机构内从事心理治疗工作。对于心理咨询师来讲，问题则较为复杂，《上海市精神卫生条例》第四章规定：心理咨询师应当按照心理咨询师国家职业标准的要求，经考试合格取得国家职业资格证书，并在依法设立的心理咨询机构或者精神卫生医疗机构实习一年，经实习单位考核合格后，方可从事心理咨询服务。但是，2017年末国家因故取消了对心理咨询师的职业资格鉴定，在国家人力资源与社会劳动保障部门公布的《国家职业资格目录》中，心理咨询师已不在列。

3.2.3 职能定位

根据不同人群的心理健康服务需求，结合能够提供心理健康服务的专业人员类型，可以看出不同心理健康服务专业人员的职能定位是不同的，心理咨询师的服务对象主要是普通人群，心理治疗师的服务对象主要是存在心理行为问题的人群和精神障碍患者。按照国家《精神卫生法》和《上海市精神卫生条例》的相关要求，心理咨询师不得从事心理治疗。

4 存在问题

4.1 心理健康服务需求迫切，但供给侧问题突出

有数据显示，我国18岁以上人口的各类精神障碍总患病率为17.5%（Phillips et al.,2009），总人数在1亿人以上，其中严重精神障碍患者数为1600万（肖可,2012），但除了这些精神障碍患者，更为大量的是存在不同程度心理问题的人群。2007年中科院关于我国居民心理健康状况研究报告显示，我国普通社区人群中11～15%可能具有轻度心理问题，2～3%可能具有中、重度的心理问题（中国政府网,2008）。与我国的其他省市相比，上海市的精神卫生资源总体上较为丰富（范鑫 等,2017），但是与西方发达国家相比，仍然存在差距，尤其是在心理健康服务的供给上。主要体现在：

（1）在人员数量上，本研究发现上海市心理健康服务专兼职人员数量为2858人。据世界卫生组织统计，2005年在世界高收入国家中，心理健康服务从业者的平均数量为每10万人口14人（Saxena,Thornicroft,Knapp,&Whiteford,2007），由此可见，上海与世界高收入国家相比，在心理健康服务人员数量上还存在较大差距。

（2）在人员结构上，上海市心理健康服务人员中兼职人员与志愿者人数较多，尤其是在社会心理咨询机构，兼职人数远远大于专职人数。我们认为这可能会对服务质量、服务的监督管理等带来负面影响。

4.2 心理健康服务人才培养、资格认定、行业准入与继续教育等问题突出

心理健康服务人才培养相应的专业是临床与咨询心理学，但目前我国的学科目录中没有明确的临床与咨询心理学的学科设置，心理学一级学科下面有基础心理学、发展与教育心理学、应用心理学三个二级专业，临床与咨询心理学专业只是作为应用心理学专业下的一个方向，没有国家统一的学科人才培养目标、培养计划和培养标准（钱铭怡,2010）。我国心理健康服务行业的主管部门不明确，学历教育不完善，行业准入门槛低，并且缺乏相应的管理规范和技术标准，我们猜想这可能是国家心理咨询师职业资格认定工作暂停的重要原因。除了严格的学历教育、资格认定与行业准入外，在职的继续教育和督导也是心理健康服务职业化发展的要求，但是目前我国相关法律规范没有对心理健康服务从业人员的继续教育与督导作出明确规定。

4.3 心理健康服务机构缺乏有效的行业监管

随着我国“放管服”改革工作的推进，政府逐渐放宽了市场准入，由先前的重事前审批转变为事中事后监管。按照国家有关规定，要做好事中事后监管需要各部门要在依法履行市场监管职责的同时，充分发挥法律法规的规范作用、行业组织的自律作用以及市场专业化服务组织、公众和舆论的监督作用。但是，因为国家精神卫生法实施细则尚未出台，且国家层面的行业组织至今仍未建立，这给心理健康服务机构的有效监管造成了阻碍。当前的确有诸多机构打着心理咨询的旗号，采用非常规的服务方式，谋取利益，甚至招摇撞骗，侵犯了消费者的合法权益，严重影响了行业声誉。

4.4 传统的精神卫生服务模式和体系有待进一步拓展与完善

上海市早在1978年就建立了“市-区（县）-街道（乡镇）精神病三级防治网”，它的主体包含行政管理、专业机构和社区防治康复设施三个系统（张明园,严和骎,1990）。该服务体系在严重精神障碍服务管理工作中发挥了重要作用，它主要以重性精神障碍患者为服务对象，开展精神障碍的预防、诊断、治疗和康复。心理健康服务的对象其实是非常宽泛的，不仅仅是严重精神障碍患者。国外经验表明，心理疾患的预防，特别是对于易感人群的预防服务，以及帮助健康人群提高心理素质、培养幸福感的发展性服务能够很好的起到了防微杜渐作用，可以大大节省国家医疗开支（Jenkins,1997;Kazdin &Blase,2011；Whiteford,Degenhardt,Murray,Vos,&Lopez,2014）。因此，传统重治疗轻预防的精神卫生服务模式和服务体系有待进一步拓展与完善。

5 对策和建议

我们认为，要解决当前心理健康服务行业中的问题，最重要的是以制度供给为龙头，在专业人才培养与职业化发展、心理健康服务体系建设、行业监督管理等方面进一步开拓创新。

5.1 建立临床与咨询心理学专业人才培养体系，完善资格认定、行业准入、督导考核与监督管理规范制度

在心理健康服务专业人员学历培养方面，应该增设临床与咨询心理学为心理学二级学科，明确学科培养目标与课程设置，学历教育内容必须紧紧围绕心理健康服务，注重心理健康服务技能的训练和实践。在职业资格认定上，应该明确主管部门，基于相关调研和专家论证，出台科学、规范的职业资格认定办法。对于已经从业的心理健康服务人员，应该依托行业组织或采取其他可行的办法开展继续教育和督导考核。对于在医疗卫生机构从业的心理治疗师，应该明确岗位设置，逐步建立心理健康服务专业人才评、聘、用、管的规范管理体系。

5.2 完善心理健康服务模式，丰富服务内涵，提升服务水平

基于本市已有的精神卫生三级防治网络，根据不同人群的心理健康服务需求，建立面向全人群的三级心理健康服务体系。即精神障碍人群的心理健康服务为一级，心理行为问题人群的心理健康服务为二级、普通人群的心理健康服务为三级。基于三级心理健康服务体系，形成精神科医师、心理治疗师、心理咨询师和社会工作者的三级心理健康服务专业队伍。

5.3 加强行业组织建设，探索心理健康服务行业管理模式

5.3.1 加强行业协会自身建设，提高行业管理与服务能力

行业自律管理是政府部门宏观调控的延伸和补充，《上海市精神卫生条例》规定卫生计生部门应当规范和促进心理健康服务行业协会建设。上海市心理卫生服务行业协会刚刚成立，行业管理经验少，力量薄弱，要履行好行业管理职能，必须加强行业协会自身的建设。

第一，壮大行业协会专兼职人员队伍，提高其基本素质、管理能力和专业技能；

第二，构建功能完善的组织结构，根据实际需要设立相关内设部门；

第三，充分利用自身的正式网络和非正式网络增强汲取政策资源、资金资源、人力资源的能力；

第四，积极吸纳新的会员单位，通过提高行业代表性、改进服务质量等手段提高协会的公信力。除了加强行业协会内部建设外，还应加强行业协会的外部建设，建立与政府、社会、企业的良好关系。

5.3.2 加强行业信用体系建设，促进行业规范治理和行为自律

充分发挥行业协会对促进行业规范发展的重要作用。政府相关部门应该将行业协会的意见建议作为制定卫生发展规划、政策法规的重要参考；发挥行业协会在权益保护、资质认定、纠纷处理、失信惩戒等方面的作用；支持行业协会建立健全企业信用档案，完善行业信用体系，引导市场主体充分认识信用状况对自身发展的关键作用。作为政府相关部门，可以通过政府购买服务等方式，委托行业协会开展信用评价、咨询服务、法律培训、监管效果评估，推进监管执法和行业自律的良性互动。

行规行约是行业协会成员单位共同约定的行为准则，是加强协会建设，推进行业自律的重要内容和实现途径。上海市心理卫生服务行业协会成立后发布了《上海市心理卫生服务行业行规行约试行》和《上海市心理卫生服务收费指导意见》，并在市卫生行政部门指导下拟定了《上海市心理咨询服务管理办法》等管理规范，在今后工作中，相关规章制度需要进一步完善优化，提高科学性和可操作性。

5.3.3 发挥信息化作用，助力行业自律管理

在探索心理健康服务行业自律管理的过程中，应充分发挥信息化的作用，建立全市心理健康服务机构和人员数据库，借助信息技术开展网络公示、信息发布、年报年检、教育培训、会员注册与管理、统计调查等，为政府部门、协会自身、会员单位和社会大众提供信息指导。

5.4 构建社会共治格局，充分发挥社会监督的作用

在开展行业自律管理的同时，要积极探索逐步建立由卫生行政部门牵头，工商、民政等部门共同组成的联合执法机制，对心理咨询与治疗服务机构的经营管理、服务规范、服务收费等进行监督检查，对违法违规行为，依法予以处理。大力依靠消费者协会等社会组织，及时了解市场监管领域的突出问题，有针对性地加强监督检查。发挥社会舆论的监督作用，创造条件鼓励群众积极举报违法经营行为。

（照片由作者提供）

注：上海市心理卫生服务行业协会专家就行业管理相关问题进行研讨