异位妊娠腹腔镜术后右膈静脉下绒毛种植伴出血CT误诊1例

闵华 李伟民 张陈斌 刘传明 王爱梅 张宏远

作者单位：314502 桐乡市第四人民医院放射科（闵华、李伟民、张陈斌、刘传明），护理部（王爱梅）；嘉兴市第二医院放射科（张宏远）

患者女，28岁。2016年8月23日因异位妊娠在桐乡市第四人民医院行腹腔镜下左侧输卵管切除术，术后阴道淋漓出血，2016年9月7日因右上腹及肩胛区持续性疼痛而就诊。体检：右中上腹压痛阳性，肩胛部触痛阳性；腹部无反跳痛，无肌紧张。妇科检查：阴道少量咖啡色分泌物；子宫前位，大小正常，无压痛；双侧附件区未见明显包块，无明显压痛及反跳痛。人体绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin ，HCG） 升高达 1 453.0mIU/ml。患者首次上腹部CT平扫示肝脏周围等密度影，考虑肝脏包膜下血肿。5h后患者症状加重，行上腹部CT平扫+增强，平扫示右膈下肝脏边缘见新月形等密度影，密度欠均匀，其内可见大小约29mm×21mm结节状相对低密度影，肝实质呈轻度受压表现。增强扫描动脉期病灶轻度强化，密度增高，其内低密度灶强化不明显；静脉期及平衡期清晰可见一强化的血管影延伸至该低密度灶。CT诊断考虑肝包膜下血肿伴活动性出血，腹腔积血。

手术记录及随访：患者全麻下行腹腔镜下探查术+右膈静脉下血块附着物去除术。术中见右膈静脉下约30mm的血块附着，附着物取出后见活动性出血，予以电凝止血。其余盆腹腔及腹膜表面见多个5mm左右的血块附着，取出后未见出血。肝脏包膜完整。病理诊断：（右膈静脉下）血块及绒毛组织，结合病史考虑异位妊娠术后，右膈静脉下绒毛种植。患者术后第2天HCG下降至497mIU/ml，随访2个月HCG持续下降，直至正常水平。

讨论异位妊娠是妇科常见的急腹症，处理异位妊娠最常见的方式为腹腔镜手术，因其具有切口小、疼痛轻、恢复快、腹壁无明显瘢痕等优点而乐于被患者接受[1]。异位妊娠腹腔镜术后绒毛种植是比较少见的并发症，而种植到膈静脉下的病例更为罕见。Bucella等[2]报道腹腔镜异位妊娠术后发生种植与输卵管破裂程度有关，输卵管保守手术中伞端切开或输卵管切除术中伞端挤压均可造成种植；另一主要原因是腹腔镜气腹压力造成种植。因此，对于异位妊娠腹腔出血患者行腹腔镜手术时主张首先钳夹闭合出血灶，基本吸除积血，事先不要头低足高位，以免排出妊娠物随腹腔内的积血在改变体位时流向上腹部而造成种植[3]。本例患者在最初临床提供的病史不详细、无增强扫描及腹腔其他部位无明显积液的情况下被诊断为肝脏包膜下血肿（图1）。对照手术记录及病理结果，回顾分析该患者CT片，图2a中所示等密度病变内的结节状低密度灶应为陈旧性血凝块，周围为不同时期的出血；图2b显示肝脏周围液体密度较平扫略有增高，密度更加不均匀，考虑有部分绒毛组织；图2c-d所示的病灶周围血管影应为右侧膈下静脉，并提示病灶有活动性出血，需要急诊手术治疗。绒毛种植在CT影像上无特异性表现，若无临床相关病史诊断较为困难；但如能够结合患者异位妊娠腹腔镜手术病史、实验室HCG持续增高等临床信息，则要考虑绒毛种植所致腹腔出血而非单纯肝脏包膜下血肿。

该例提示影像诊断一定要结合临床病史及相关检查，患者若无外伤史，那么诊断为肝脏包膜下血肿较为牵强；而临床医师开检查申请单时也应尽可能提供详尽的病史，以便于作出更客观准确的影像诊断。

图1 患者首次上腹部CT平扫图像：肝脏周围见新月形等密度影，考虑肝脏包膜下血肿

图2 5h后患者症状加重，行上腹部CT平扫+增强，可见腹腔内积液明显，肝、脾周围均可见液体（a：肝脏周围等密度液体内见结节状低密度影；b：动脉期见肝脏周围液体密度较平扫略有增高；c-d：静脉期及平衡期肝脏前缘液体内见一明显增粗的血管影，提示活动性出血）