蒋健教授“郁证脾胃病论”诊疗经验介绍

周丹 顾志坚 朱蕾蕾

[摘要] 本文通过验案介绍蒋健教授关于“郁证脾胃病”的临床经验及其学术观点。郁证性脾胃病的临床特征为：脾胃病类症状因情志致病因素引起，并兼有情志类、脾胃病类以及脾胃病以外纷繁多彩的躯体表现；无器质性胃肠疾病或以其不能合理解释患者症状；症状怪异不合常理；从郁论治或辅助从郁论治有效。郁证性脾胃病的治疗需遵从四个原则：从郁论治药物疗法和情志疗法相结合；解郁治本与郁证脏腑定位结合；从郁辨证论治与辨证论治相结合；从郁论治与从痰论治、从瘀论治相结合。郁证性脾胃病以郁证为本、脾胃病类表现为标，故从郁论治为治其本，针对脾胃病类症状的治疗为治其标。

[关键词] 郁证；脾胃病；诊断；从郁论治；怪症多郁

[中图分类号] R256.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）08（c）-0129-04

[Abstract] This paper introduces Professor Jiang Jian's clinical experience and academic views on “spleen and stomach disease due to depression syndrome” through experienced cases. The clinical features of spleen and stomach disease due to depression syndrome are as followed： the symptoms of spleen and stomach disease are caused by emotional pathogenic factors， and there are various physical manifestations of emotion， spleen and stomach disease， and beyond spleen and stomach disease； there are no organic gastrointestinal disease or it can not properly explain the patients' symptoms； the symptoms are strange and irrational； it is effective by treatment from depression or by adjuvant treatment from depression. The treatment of spleen-stomach disease due to depression syndrome need follow four principles： the treatment of disease from depression needs combination of medication and non-pharmaceutical approaches； radical treatment for resolving depression need combination with zang-fu location； the treatment of disease from depression needs combination with syndrome differentiation； the treatment of disease from depression needs combination with treatment from phlegm and stasis. The treatment of spleen-stomach disease due to depression syndrome takes depression as root cause and symptom of spleen and stomach disease as manifestation， thus the treatment from depression is to treat the root， the treatment from symptom of spleen and stomach disease is to treat the manifestation.

[Key words] Depression； Spleen and stomach disease； Diagnosis； Treatment from depression； Strange symptoms mostly due to depression syndrome

蔣健教授首次将中医脾胃病分为非郁证性与郁证性两大类，后者乃指情志因素引起或加重的脾胃病，多属功能性消化系统疾病。郁证性脾胃病又分为单纯郁证脾胃病与病郁同存脾胃病两类。所谓单纯郁证脾胃病，即情志因素影响肝主疏泄、脾藏意智、心主神明的功能而出现脾胃类临床表现，症状看似在脾胃，实为七情内伤导致肝、脾、心本经本脏的郁证病变；病郁同存即郁证性脾胃病与非郁证性脾胃病同时存在，二者可互为因果，包括因郁致病及因病致郁[1]。本文介绍蒋健教授基于上述理论的临床实践经验，以期与同道探讨。

1 验案介绍

1.1 案1：郁证嗳气

吴某，男，72岁，2015年8月21日就诊于上海市曙光医院（以下简称“我院”）。主诉：嗳气连续数月。患者嗳气可自主意志控制，每到晚上九点以后嗳气尤甚，嗳后得舒，伴反酸、胃部不适。问诊时，患者多答非所问，沉浸于反复描述自己的病情中，承认自己脾气较怪。舌暗红，苔薄，舌下静脉迂曲，脉细弦。同年1月9日瑞金医院胃镜检查示胃体息肉（已摘除），反流性食管炎（LA-B），食管裂孔疝，慢性浅表-萎缩性胃炎。中医诊断：郁证性嗳气；证属肝气郁结，心神不宁；治以疏肝理气解郁、养心安神。处方：柴胡12 g、香附12 g、白芍30 g、炙甘草12 g、郁金12 g、桂枝12 g、半夏12 g、厚朴9 g、黄芩9 g、生龙牡各30 g、党参12 g、远志9 g、菖蒲12 g、麦冬12 g、五味子9 g，14剂。

二诊（9月8日）：仍有嗳气，但刻下无法自主嗳出，偶反酸，咽中有痰。患者当日承认曾诊断其为“隐匿性忧郁症”。处方：柴胡12 g、当归12 g、白芍30 g、炙甘草12 g、枳实12 g、茯苓神各15 g、炒白术9 g、薄荷（后下）6 g、厚朴9 g、半夏12 g、旋覆花10 g，7剂。

三诊（9月15日）：夜间嗳气减轻大半。处方：柴胡12 g、白芍30 g、炙甘草12 g、枳实12 g、半夏12 g、厚朴9 g、茯苓神各12 g、菖蒲12 g、远志9 g、黄芩12 g、生龙牡各30 g、郁金12 g、麦冬12 g、五味子9 g，7剂。

四诊（9月22日）：嗳气减少七成，日间几止，晚上偶有。处方：柴胡12 g、枳实12 g、黄芩12 g、半夏12 g、白芍30 g、炙甘草12 g、茯苓神各15 g、远志9 g、菖蒲12 g、生龙牡各30 g、麦冬12 g、五味子9 g，14剂。后以此方加枣仁12 g、合欢花12 g、厚朴花6 g，7剂而愈。再予首诊柴胡加龙骨牡蛎汤14剂以巩固疗效。

按语：《素问·脉解篇》曰“所谓上走心为噫者，阴盛而上走于阳明，阳明络属心，故曰上走心为噫也”。清代张琦《素问释义·宣明五气篇》作解“噫为脾病而出于心，子传母也，火土之郁，气不得伸，则噫出之”。蒋健教授认为“心为噫”属于郁证性嗳气范畴，其病机为肝气郁结、心神失养，其临床特点是患者欲嗳气便可嗳气，非噫不舒（蒋健教授将其称之为“自主嗳气”）。本案问诊时答非所问，脾气古怪；另一方面，患者虽有胃食管疾病，但仍然无法解释其连续数月晚间为甚的自主嗳气，故诊断为郁证性嗳气。对此治疗应该采用疏肝解郁、养心安神的方法，而不是一味和胃降逆。因此，蒋健教授始终坚持从郁论治，以柴胡加龙骨牡蛎汤、安神定志丸、归脾汤、逍遥散、四逆汤及半夏厚朴汤化裁，共奏疏肝解郁、养心安神之功，治疗郁证性嗳气，效如桴鼓，再次证实了嗳气除了可为脾胃病症状，也可以是肝病、心病等单纯郁证的表现[2-3]。

1.2 案2：郁证胃痞胃痛

吴某，女，59岁，2015年3月10日就诊于我院。主诉：胃闷痛并痞堵不适数月。伴见嗳气、反酸、纳呆，时觉头前部痛，自觉头痛发作时右侧颈动脉部突出，每周发作2～3次，平素心悸，神疲乏力，目刺痛不适，睡眠欠佳，舌淡红，苔薄，脉细弦。素有慢性糜烂性胃炎、腔梗病史。中医诊断：郁证性痞满（胃痛）；证属肝郁犯胃，心神失养；治以调和脾胃、理气安神；柴胡桂枝龙骨牡蛎汤合半夏泻心汤加减：半夏12 g、黄芩12 g、黄连9 g、党参12 g、干姜9 g、柴胡12 g、甘草9 g、桂枝12 g、白芍12 g、香附12 g、佛手10 g、生龙牡各30 g（先煎），合欢花15 g，7剂。

二诊（3月17日）：睡眠好转，余症依旧，今添诉肝区隐痛。逍遥散合甘麦大枣汤加减：柴胡12 g、当归12 g、白芍15 g、茯神15 g、甘草12 g、薄荷6 g（后下）、炒白术12 g、淮小麦50 g、大枣10枚（自备）、枣仁15 g、枳壳12 g、黄连6 g，7剂。

三诊（3月24日）：胃闷痛，痞堵感减轻六至七成，头痛、目痛约减半，肝区隐痛止，纳稍开。原方加夜交藤30 g、合欢皮15 g，7剂。药后诸症均愈。

按语：郁证性痞满或胃痛，因于七情内伤，导致“无邪无滞无形”之气郁，继而可造成火痰湿食血郁，其临床表现除了脾胃类症状，还也伴随脾胃类以外广泛的躯体症状[4]。本案虽有胃炎可造成胃脘不适，但兼见更多脾胃病以外种种不适，况能自觉“右颈动脉突出”实属“怪症”，蒋健教授认为“怪症多属郁证”；况所兼见症状诸如头痛[5]、心悸[6]、神疲乏力[7-8]、不寐[9]均多郁證。故综合本案表现判断为郁证性痞满。初诊用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤合半夏泻心汤治疗，以半夏泻心汤辛开苦降调整气机；后以逍遥散合甘麦大枣汤加减。

1.3 案3：郁证纳呆

胡某，女，44岁，2016年3月15日就诊于我院。主诉：食欲减退数月。平素心悸多梦，乏力，自诉有家庭感情纠纷及癌症恐惧，精神压力大，平素忧愁多虑，悲伤欲哭（曾自测焦虑和抑郁量表有抑郁和焦虑倾向，服用抗抑郁药奥沙西泮后诸症有所减轻，但纳差无明显改善），舌淡红，苔薄，脉细弦偏数。中医诊断：郁证性纳呆；证属肝郁气滞，心神不安；治以疏肝解郁、镇静养心安神。处方：柴胡12 g、半夏12 g、黄芩12 g、党参12 g、甘草12 g、桂枝15 g、白芍12 g、淮小麦50 g、大枣10枚，生铁落15 g（先煎）、生龙牡各30 g、远志9 g、菖蒲12 g、百合30 g、枣仁15 g。服用此方计6周，期间奥沙西泮减为1/4片。胃纳增加，心悸减轻，睡眠改善。

按语：小柴胡汤证之“默默不欲饮食”正指郁证性纳呆，病机涉及肝气郁结或化火、肝木克土肝胃不和、心脾郁结以及食郁痰滞血瘀等端[10]。本案以柴胡桂枝加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤加减。本案抗抑郁西药已服用多时依然纳差，服中药期间抗抑郁西药进一步减量，食欲反增，可知是中药从郁论治的结果。

1.4 案4：郁证泄泻

姚某，男，22岁，2014年1月17日就诊于我院。主诉：腹泻3月余。食后5～10 min即泻1～2次，便质松散或水样泻，便前腹痛，近2周平躺觉腹不适，肠鸣，入睡难，舌淡红，苔薄，脉细弦。2010年时曾患十二指肠球部溃疡。中医诊断：泄泻；证属脾阳不足；治以温阳健脾止泻、养心安神。处方：白芍30 g、炙甘草12 g、炒白术12 g、茯苓15 g、炮姜12 g、乌梅12 g、夜交藤30 g、连翘20 g，7剂。

二诊（1月24日）：腹部不适减轻，但大便次数反增多（3次/d），质松散成形，无腹痛，睡眠改善。原方白芍减至15 g，加焦山楂15 g、肉豆蔻2 g，14剂。

三诊（2月7日）：服药2周内有4次餐后腹泻，较前无明显变化。详细问诊得知：患者性格内向，曾于华山医院行心理咨询被诊断为焦虑症、恐惧症，予以口服赛乐特已4年。服用3个月后，躯体症状包括泄泻有所减缓，随即自行停药后或减量至每日1/6片，现隔日服1/2片。患者每周五从大学回家后必会发生腹泻，因害怕单独坐车回家。处方：柴胡12 g、郁金12 g、香附12 g、玫瑰花6 g、当归6 g、白芍12 g、党参12 g、炒白术12 g、茯苓15 g、焦山楂9 g、炮姜9 g、夜交藤20 g，7剂。

四诊（2月14日）：1周内未出现腹泻，原方7剂以资巩固。

按语：本案在初期判为非郁证性泄泻，主用健脾止泻法无效。三诊时经过详细问诊方始了解到本案属于郁证范畴。由此可知蒋健教授所提出的所谓“隐性郁证”[11]是临床客观存在的事实，临床容易漏诊误诊。蒋健教授指出，郁证性泄泻有怒泄、惊泄、肝泄以及心劳、脾劳、肺劳泄泻等类型[12]。本案一是周五场景式泄泻，显为情志因素所致；二是泄泻服用赛乐特（5-羟色胺再摄取剂）有效而过分减量后又泄泻腹痛。三诊时改用逍遥散为主治疗后，疗效立竿见影，验证了郁证性泄泻之客观存在。

2 讨论

2.1 蒋健教授关于郁证性脾胃病的诊断思路

郁证性脾胃病的诊断可以根据论述作出综合判断[1]。①脾胃病类症状多为“外感性”或气郁质禀赋之“内生性”情志致病因素所诱发或加重，后者而多表现为属隐性郁证[11，13-14]，如案1嗳气和案4每周五则泄泻。②脾胃病类症状兼有情志类临床表现。如案3忧郁多虑、悲伤欲哭。若脾胃病类症状兼有情志类症状，或脾胃病类症状同时伴见情志类症状及脾胃病类以外的症状，可拟诊郁证性脾胃病；若仅见脾胃病类或伴脾胃病类以外的症状，而情志类症状不显著，不能排除隐性郁证（如案4）。尤其如果伴有“怪症”，则属郁证可能性极大。蒋健教授所称怪症的定义是指一是怪异有如鬼神之症，二是症状本身并不怪异，但其出现不合逻辑或不合常情[14-15]。③郁证性脾胃病可表现为嗳气、反酸等单一的脾胃病类症状，更可同时兼见多个脾胃病类症状，甚至伴随纷繁复杂的多脏腑多系统躯体症状，如案2伴有心悸、乏力、失眠，案3伴随多梦、心悸、乏力，案4伴见失眠，等等。这些症状其实都是郁证性病证（症）。非郁证性脾胃病通常以脾胃病表现为主，少见或罕见上述广泛多样的伴随症状。④应排除器质性胃肠病，或器质性胃肠病无法合理解释患者临床表现。若现代医学辅助检查异常发现对于解释病情处于两可之间，需要作出综合判断。⑤从郁论治或辅助从郁论治有效。经一般辨证治疗久治效果不佳者，需高度谨慎郁证性脾胃病，不妨可试用从郁论治；若经治症状得以缓解，便可诊断为郁证性脾胃病。具备上述前4项中的任何一项，可初步拟诊；具备二项，可基本拟诊；具备第5项可以确诊。

2.2 蒋健教授关于郁证性脾胃病的治疗四原则

蒋健教授认为郁证性脾胃病的治疗大法为从郁论治，临证需遵循以下四个原则[1]。①药物从郁论治结合情志疗法，尤应重视心理疗法。上述案例在诊疗过程中均不同程度结合运用了安慰、解释、劝说等方法。②解郁治疗郁证之本，并根据郁证病变脏腑侧重解肝郁、心郁、脾郁。解肝郁包括疏肝理气解郁、清泻肝热肝火、柔肝益肝，解心郁包括补益心气、益阴养血、养心安神定志、清泻心火、交通心肾，解脾郁包括健脾益气、补养心脾等。有时需要数脏合治。③从郁辨证论治与辨证论治（脾胃病主症选方或加减用药）相结合。如案4泄泻配合运用党参、白术、茯苓之类。④从郁论治、从痰论治、从瘀论治相结合。基于历来“怪症从痰论治”“怪症从瘀论治”之说，蒋健教授认为“郁证多怪症”，因而在此基础上又提出“怪症从郁论治”的学术观点，并提出“怪症从痰论治”与“怪症从瘀论治”隶属于“怪症从郁论治”的范畴[16-18]。

2.3 蒋健教授关于郁证性脾胃病治疗的标本观

纵观郁证性脾胃病的因机证治，脾胃类症状只是“标”而已，郁证气机郁滞才是“本”。因此，郁证性脾胃病的治疗亦分标本：从郁论治（包括非藥物情志疗法）为治其本，针对主要症状的治疗为治其标；治病必求其本，至少标本兼治，不可舍本求末只治其标。当郁证性脾胃病的情志病因去除之后和脾胃病郁证气机郁滞的病机解除之后，脾胃病的症状表现自然得以逐渐改善或消除。郁证性脾胃病缘于情志及气郁质禀赋内伤，脏腑病位主要在肝、脾（心）、心，病机涉及肝气郁结、肝火亢盛、肝阴/血不足、心气血不足、心火郁结、心神失养、心脾虚怯、心脾血虚、心脾郁结、心脾虚火等，从郁论治主要包含（但不限于）包括疏肝解郁、清肝泻火、补益肝阴/血、补养心血、清心解郁、养心安神、补心益脾、行气开郁、调脾抑火以及化痰化瘀等。至于病郁同存，则需要治郁与治病并举；治郁与治病都需要辨证论治。

2.4 “脑肠互动紊乱”是郁证性脾胃病的现代医学诠释

2016年《罗马Ⅳ》给功能性胃肠病（FGIDs）提出了肠-脑互动异常的全新阐述[19]。心理社会因素通过肠-脑双向调节变化可致胃肠道功能异常[20]，而脑肠肽是脑-肠轴的重要调节物质，其功能异常可致情绪异常和胃肠道不适[21-22]。应激和其他心理社会因素可通过中枢调节及情绪唤起环路输出信号影响胃肠道的运动、免疫和屏障功能；胃肠的功能失调也可通过交感神经或副交感神经传入脑内的自我调节传入系统引起内脏感觉异常而致胃肠道症状[23]。罗马Ⅳ指出FGIDs的心理治疗方法，包括认知治疗、行为治疗、暴露治疗、放松训练、催眠、正念冥想、精神动力人际心理治疗，具有其适宜的患者并提出患者转诊精神心理科医生的指南和警示；经一线治疗方案不见疗效并且生活质量明显下降的中重度FGIDs患者可选择三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂等抗抑郁药物以及抗抑郁药的增效剂[19]。以上都是蒋健教授“郁证脾胃病论”学说的现代科学依据。

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（收稿日期：2018-03-29 本文编辑：张瑜杰）