关于现行医保结算方式下医院财务管理的探讨

刘云兰

摘要：随着社会经济的进步，医疗体制改革的进一步深入以及医保参保范围的扩大，医保患者已经成为了医院服务的主要群体，加大了医院财务管理的难度。文章主要探讨现行医保结算方式下医院财务管理的问题，分析现行结算方式对财务管理的影响，给出针对性意见，促使医院财务管理更科学有效。

关键词：医院；医保结算方式；财务管理

医院是我国社会基础设施中的重要组成部分， 对社会福利水平的提高和社会进步具有重要的影响作用。医院是医保体系的重要环节，当前医院的主要收入来源是医保收入，医院财务管理不同于一般的财务管理，因为医疗政策复杂性，想要保证医院资金正常高效的运行，则需要做好医保的结算，完善医保财务管理问题。

一、现行医保结算方式概述

目前在我国医保支付方式主要分为五种，分别是： 按服务项目付费、按人头付费、按服务单元付费、DRGs按病种付费及总额预算制。上海市在总额预算的管理过程中，基本形成医保中心与医院谈判协商制，预算指标分配公开透明，根据各医院的实际发展给予合理的指标，缓解了医保中心与医院的关系。现行的医保结算方提高了医保资金的有效使用，规范了医院医疗服务，在医院医保管理中也发挥了重要的作用，更是对医院的财务收支产生直接影响。

二、现行医保结算方式下医院财务管理存在的问题

（一）医保患者的应收医疗款持续增长

目前医院医保结算基本流程是参保人员就医后，医院财务部门按照门诊、住院部每日报送的医疗保险统筹金额报表，将医院垫付资金作应收医疗款处理。发生的医保统筹资金，先由医院垫付资金，到下月初由医保结算人员，通过医保结算系统，统一下载上月的各类别参保人员的明细报表，与医保中心进行结算。当前的医保结算方式下，由于参保人员逐年增加，应收的医疗款也逐年增加。医院与医保中心进行医保结算时都有一个过程的，在这个过程中，医院完全处于被动状态，这必然就对医院的流动资金带来较大的影响。医院的应收医疗款很大一部分都给医保患者垫资的款项，给医院的运营带来极大的风险。以上海市一家二级医院为例，2014年应收医疗款1443.55万元，占当年医院医疗总收入的5.5% ；2015 年应收医疗款1747.42 万元，占当年医院医疗总收入的6.11% ；2016年应收医疗款1705.75万元，占当年医院医疗总收入的5.42%。这已是医院的一种长期现象，一旦医保中心的款项不能及时回笼，对医院资金造成极大的影响，只能通过延迟支付药品及医用耗材的款项，方可保证医院正常运营。于此同时，医院管理者也会因资金到帐不及时，对营运管理决策带来影响，给医院也带来一定的社会矛盾。

（二）医保账目确认不准确及时

医保对医院的考核方法有：年度综合考核、医疗审核扣付、随机抽查等。医保扣付分两种，一种是暂时性的，通过医保中心的年度综合考核后可以返回，另一种是因不合理医疗用药及治疗，考核后不予返还。在实际的财务工作中，财务人员处理该业务账务时，只是简单的记录该笔业务，医院财务按照每日的医保门诊与住院日报表，实际发生的医保统筹金额记入应收医疗款-医疗保险机构的借方。而医保总额预付的方式是按照年初下达给医院的总额指标，每月按总额指标分12个月预付，年末按年初下达的预算总额进行决算，超总控指标费用，酌情补付一定差额。当医保中心将上月的医保应收款项转入医院账户时，医院财务直接冲减应收医疗款。由于医院财务人员不熟悉医保政策，对医保收入的账目处理也不够准确，对一些账目处理也不及时。造成医院的医保账务信息的可比性不强，然而如何做到医保账目合理准确，同时符合医保政策规定，已是医院财务部门亟待解决的问题。

（三）医保会计核算工作难

上海市医保结算方式执行的是总额预算法，而医院医保收入是按服务项目收费计算，实际发生的费用加上不合规治疗及不合理管理被扣罚金额与收到医保中心结算的金额是不同的。根据2012年新《医院会计制度》规定，在“门诊收入”和“住院收入”下设“结算差异”，用该项目来核算该差异，并按比例调整各项医疗收入。但因为医院的医保结算差额不能准确的在当月确认，通常情况下，是用往期拒付款产生的结算差额对当期医疗收入进行冲减，直接降低了医院当期医疗收入的真实性，也不能够反映出医院的服务水平和实际的工作效率。实际账务处理时，该科目实用性不强。这就会造成医院财务不能用准确的财务数据对医院的医保账目进行分析，有效的管理医保资金，给医保成本核算带来了难度。

（四）医保财务管理理念不强

在当前医保财务管理中，医保结算的财务人员，只是简单的进行医保费用统计及申报医保结算费用，并未对所统计的数据进行分析比较，医保财务管理意识不强，加之医院的财务预算内并未对医保费用进行预算管理。财务人员对于医保费用管理依然停留在基础数据归集上，没有形成任何的过程控制，财务人员对医疗保险政策也不够熟悉，对医保费用的管理也未深入研究，这就会对医保费用缺乏有效的财务控制与监督。

三、现行医保结算方式下加强医院财务管理的对策

（一） 加强对医保应收账款的管理，确保及时收回

上海市在2017年4月1日取消了小城镇医保类别，直接将这部分参保人员划入城保与居保类别，由于小城鎮医保类别不归入医保总控费用范围，而医保预算总额指标年初已定，严重影响郊区医院的资金运转，故加强医保应收账款管理尤为重要。一是加强对应收医疗账款的管理，医保结算人员每月及时做好医保结算报表，医保信息科每日完成对账，规范医保收费代码，保证每月医保报表信息准确无误，因此，医院医保结算人员应该实时关注医保门诊及住院的应收账款，配备专门的会计人员，管理医保应收账款项目。二是医院财务在进行账务处理时，要设立四级明细科目，可以将各个不同的医疗保险机构区分开来，对应收医疗款项进行账龄分析，找出原因，有效及时的对应收医疗账款做合理的账务处理，同时也可减少因医保险种的种类繁多出现的账目混乱。

（二）规范医保财务管理办法

完善医院医保财务管理办法。实际操作中，医院每个月账目并不能直接反应医保未收账款的差额是多少。因此，可以利用EXCEL的统计功能，设计一个医保分析表，对近三年所发生的医保的医疗款项进行详细记录，统计分析，对实际收到的医疗款与申报的医保应收款项统计分析，加强过程控制，同时要更新财务人员的管理观念，提升其综合素质，完善医院医保财务管理办法，确保会计处理的正确性、一致性。

（三）树立成本利润观

在现行的医疗体制下，应将成本核算作为重要工作的一部分，关注经济效益性，加强会计核算成本的分析。同时应让管理层干部重视各部门的成本控制，而不是盲目扩张科室建设，忽视产出效率。 2017年2月上海各大医院实行了药品零差价，这就意味着医院的药品净利润为零，给医院的资金带来了重大影响。这就改变了医院的医疗收入结构，而医院的医疗收入將会以技术型的医疗服务收入为主。这也是国家医改的一个政策导向，在一定程度上改善“看病难、看病贵”的局面，有利于缓解社会矛盾。但是医院不是慈善机构，除了其本身的公益性，医院单单依靠财政拨款来运营是远远不够的。医院要更好的为社会提供基本医疗服务，则需要像企业一样，重视投入与产出。然而医院的所有收费项目都是由专门部门制定，医院是没有自主定价权的，实际上医疗费用的支付方也是最大的的赊购方。2012年新的医院会计制度原则上是禁止长期进行筹资的，势必医院的现金流是医院无法完全自控的。唯有通过控制医疗成本，加强医院的成本核算。坚持“以销定存、按需进货、择优采购”的原则，管理好医院的药品及医用耗材。同时，加强预算管理，从源头上控制各项成本支出。医院财务人员应不段提升自身的业务能力，从单纯的会计核算提升到成本核算分析，控制好医疗业务收入与医院整体运行成本的比例，从而增强医院的经济实力。

（四）强化财务人员医保财务管理理念

在总额预付的支付方式下，更加重视医保财务管理。医保政策是项复杂的工作，需要一个较长的熟悉过程。应定期组织财务人员学习医保政策，同时提高财务人员对医保的的认知度，重视医保财务管理工作，为医院医保办提供医保分析报表，使得医保办进行医保费用控制时具有有效数据。提高医院医保管理水平，同时，将医院的医保费用控制指标和医院绩效挂钩，这样可以合理控制药占比，提供更优质的医疗服务，也可高效的利用医保资金，提高医院的资金周转率。

四、结语

总之，医保结算方式直接影响医院的财务管理，医院财务管理只有不脱离医疗环境及时制定适当的管理办法，规范医保成本管理，提供真实有效的会计核算信息，促进医院的发展。由于新医改不断的推进及人民对医疗服务的需求随社会环境变化着，医院财务管理还会受到其他方面因素的限制，对医院的发展造成了一定的约束。因此，医保结算方式更进一步的改革是适应社会需求的， 只有满足人们对健康医疗的需求，才能促进我国医疗行业的不断发展。要让医院医保财务管理与医保结算完全合拍，还需要不断探索与研究。

参考文献：

[1]鲍向慧，唐淼龙.医保支付方式对提升医院管理能力的研究[J].中国社会医学杂志，2017（02）.

[2]蔡宗泰，浅析现行医保结算方式下医院的财务管理[J].商业会计，2015（22）.

[3]孙晓燕，总额预付制度下对医院医保医疗资金的管理分析[J].经济师，2017（07）.

[4]戴佳明，浅析现行医保结算方式对医院会计核算的影响[J].财经界，2016（17）.

[5]张薇薇，浅析如何改进医保结算方式，提高医保财务管理水平[J].经贸实践，2017（19）.

[6]郑大喜，医保支付方式改革对医院财务管理的影响[J].医学与社会，2013（02）.

（作者单位：浦东新区光明中医医院）