三种不同内膜准备方案在玻璃化冻融囊胚移植周期中的应用

张玉婷，苏迎春

(郑州大学第一附属医院生殖医学中心，郑州 450052)

玻璃化冷冻在2005年首次提出[1]，现已成为世界范围内主流的胚胎冷冻技术，随着玻璃化冷冻技术的发展及体外培养系统的完善，玻璃化冷冻胚胎的复苏率大大提高，获得了与新鲜周期胚胎相当的发育潜力[2-3]。但关于冷冻周期子宫内膜的准备方案目前仍然存在争议。有文献报道，在玻璃化冷冻囊胚复苏移植中，自然周期内膜准备的临床妊娠率高于人工周期[4]。但也有文献报道，自然周期与人工周期准备内膜的种植率及临床妊娠率无统计学差异[5-6]。还有学者认为降调节+人工周期准备内膜的活产率高于自然周期[7]。临床上，对于前次解冻周期移植失败的患者再次行解冻移植时，可能会采用降调节+人工周期方案以期改善妊娠结局，但对于月经周期规律的年轻患者再次解冻移植后的妊娠结局鲜有报道。本研究回顾性分析3种不同内膜准备方案用于首次玻璃化冻融囊胚移植及失败后再次移植患者的临床资料，现报道如下。

资料与方法

一、研究对象及分组

收集2012年1月至2015年12月间在我中心接受玻璃化冻融囊胚移植的1 264个周期的临床资料。纳入标准：(1)年龄<35岁；(2)月经周期规律，21～35 d；(3)宫腔形态正常：初次就诊时，月经干净3～7 d行宫腔镜检查明确宫腔形态无异常。排除标准：(1)合并子宫内膜异位症、子宫腺肌症；(2)合并子宫畸形或子宫畸形术后；(3)存在宫腔粘连或宫腔粘连分离术后；(4)双方存在一方染色体检查异常；(5)反复着床失败(指进行≥3次优质胚胎移植而未获得妊娠者)或反复流产史。

根据冷冻周期子宫内膜准备方案的不同分为3组：自然周期组(A组，467个周期，首次解冻周期)、人工周期组(B组，725个周期，首次解冻周期)、降调节+人工周期组(C组，72个周期，首次解冻周期移植未妊娠再次行解冻移植者)。

二、研究方法

1.子宫内膜准备方案：(1)自然周期：于月经周期的第8～10天开始，定期超声监测患者卵泡发育和子宫内膜情况，当优势卵泡直径>14 mm时，监测尿LH水平，当尿LH出现峰值时检测血清雌二醇(E2)、黄体生成素(LH)、孕酮(P)水平，确定排卵时间；如卵泡直径达18～20 mm时仍未出现尿LH峰值，则于当日上午给予HCG(珠海丽珠)10 000 U肌肉注射，排卵后给予达芙通(苏威制药，荷兰)10 mg口服，2次/d，及黄体酮(浙江仙琚)40 mg肌肉注射，第6天在B超引导下进行囊胚移植，移植后继续按原剂量进行黄体支持。(2)人工周期：于月经来潮或黄体酮撤药性出血的第2～3天起每日口服补佳乐(拜耳，德国)2～4 mg/d，根据血E2水平及超声监测的子宫内膜生长情况，适时调整用药剂量，当子宫内膜厚度≥8 mm时，口服达芙通10 mg，2次/d，及黄体酮60 mg肌肉注射，于黄体酮注射第6天行囊胚移植，移植后继续按原剂量进行黄体支持。(3)降调节+人工周期：于月经来潮第2天或口服避孕药物者于黄体期(如服用妈富隆者在第16～18天)肌肉注射长效达菲林(长效醋酸曲普瑞林，3.75 mg/支，益普生，法国)3.75 mg或1.875 mg，注射后20～28 d复查内分泌激素水平及阴道B超，判断是否达到降调节标准，达到标准后进入周期，同人工周期方案。

2.冻融囊胚移植：体外受精、胚胎培养及囊胚冷冻和复苏均按本中心常规进行[8]。若移植当天子宫内膜厚度≥7 mm且患者一般情况良好要求移植，选择1～2枚复苏后可移植囊胚进行移植。囊胚评分采用Gardner评分标准，可移植囊胚指评分CC以上的第5天(D5)或D6囊胚(内细胞团数目极少，难以辨别明显的结构，滋养层上皮细胞由稀疏的细胞组成)，其中优质囊胚指评分≥3BB者。移植过程在腹部B超引导下进行。

三、观察指标

主要观察指标为患者的临床妊娠率、着床率、早产率、流产率、活产率。

判断标准：临床妊娠指移植后35 d行腹部B超检查宫腔内可见孕囊，临床证实为宫内妊娠或宫内外同时妊娠或异位妊娠，或经病理检查证实有绒毛者；早产指妊娠满28周至不足37周间分娩者。

计算方法：移植优质囊胚率=移植优质囊胚数/移植囊胚数×100%；着床率=B超下见到孕囊数/移植囊胚数×100%；临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%；早产率=早产周期数/临床妊娠周期数×100%；流产率=在妊娠过程中流产周期数/临床妊娠周期数×100%；活产率=活胎分娩周期数/移植周期数×100%。

四、统计学分析

结 果

一、3组一般资料、内膜情况及囊胚移植情况比较

A组女方年龄显著高于B组，体重指数(BMI)显著低于B组，基础FSH(bFSH)、移植日子宫内膜厚度显著高于B、C组，A、B组的移植囊胚数显著低于C组(P<0.05)。A组优质囊胚率显著高于B、C组，B组显著高于C组(P<0.05)。3组间男方年龄、基础LH(bLH)、不孕年限、不孕类型及囊胚发育天数间比较无显著性差异(P>0.05)(表1)。

二、3组间妊娠结局比较

A、B及C组间着床率、临床妊娠率、早期流产率、晚期流产率、早产率、活产率比较差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

三、影响临床妊娠率的多因素回归分析

考虑到混杂因素，对表1中有统计学意义的指标及不同子宫内膜准备方案进行临床妊娠的Logistic多因素回归分析，结果表明移植日内膜厚度、移植囊胚数及移植优质囊胚数是临床妊娠率的独立影响因素(P<0.05)，女方年龄、BMI、bFSH及子宫内膜准备方案并不是临床妊娠率的影响因素(P>0.05)(表3)。

表1 3组患者一般资料、内膜情况及囊胚移植情况比较 [(-±s)，%]

注：与B组比较，aP<0.05；与C组比较，bP<0.05

表2 3组患者妊娠结局比较(%)

表3 影响临床妊娠的多因素回归分析

讨 论

胚胎着床是辅助生殖技术中的关键步骤，它依赖于子宫内膜容受性、胚胎质量及子宫内膜与胚胎发育同步化[9]。在卵裂期胚胎向囊胚发育的过程中经历了细胞的融合及囊胚腔的扩张，囊胚拥有更高的发育潜能，同时与子宫内膜发育更加同步化[10]。玻璃化冷冻技术使胚胎的复苏率大大提高，因此冻融周期子宫内膜的准备显得尤为重要。

子宫内膜准备方案主要分为两大类[11]：自然周期方案：使用或不使用HCG诱导排卵；人工周期方案：使用或不使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)。不同的方案各有优缺点，临床处理中，对于月经周期规律患者行解冻移植可采用自然周期或人工周期准备内膜，前次解冻周期失败的患者再次行解冻移植时会更改内膜准备方案，有的会采用降调节+人工周期。

本研究结果提示<35岁月经周期规律、首次行玻璃化冻融囊胚移植患者，两组间女方年龄、bFSH、BMI虽有统计学差异，但都在正常范围内，自然周期与人工周期组的着床率、临床妊娠率及活产率无统计学差异，与Cerrillo等[12]报道相似，他们的研究中选取年龄<39岁、月经周期规律的患者行玻璃化冷冻胚胎或囊胚移植，通过自然周期自发性LH峰或HCG诱导排卵及人工周期准备内膜，3组间着床率、继续妊娠率及活产率比较无统计学差异。有研究证实，最佳子宫内膜容受性对于胚胎的着床十分关键[13]，通常认为阴道超声下测量子宫内膜厚度为7 mm是着床成功的最低阈值。本研究中自然周期组子宫内膜厚度为(11.03±2.24)mm，人工周期组子宫内膜厚度为(9.77±1.85)mm，两组间子宫内膜厚度虽然有显著性差异(P<0.05)但均在正常范围内。并且子宫内膜局部微环境对于胚胎着床也非常重要[4]，包括各种细胞因子、粘附因子的变化及饱饮突的出现等，本研究中自然周期组和人工周期组的内膜厚度虽然不同，可能子宫内膜容受性相似，因此可以获得相当的妊娠结局。最近一篇Meta分析提示，月经规律的患者采用不同方案准备内膜后行冻融胚胎移植，暂无足够证据支持何种为最佳子宫内膜准备方案[14]。因此，临床处理中应结合患者的具体情况，综合评估后给予个性化治疗。

本研究中，首次冻融胚胎移植未妊娠者再次冻融移植的患者采用降调节+人工周期的72个周期临床资料显示，首次冻融周期中A组及B组的移植囊胚数均低于降调节+人工周期组，但优质囊胚率高，这可能与本中心移植策略有关，首次解冻周期优先选择优质囊胚解冻移植；此外，首次解冻移植失败的患者可以考虑移植2枚囊胚。有研究报道D5单囊胚移植结局优于D6单囊胚移植，不同内膜准备方法对其临床结果并无影响[15-16]。本文3组中囊胚发育天数无统计学差异，可能对妊娠结局影响不大。自然周期组子宫内膜厚度高于降调节+人工周期组，但临床结局无统计学差异，与其他报道[9]一致。降调节+人工周期与自然周期的着床率、临床妊娠率及活产率无统计学差异，亦与之前报道[17]相似。人工周期组与降调节+人工周期组临床结局也无统计学差异，可能与本研究选取年轻、月经周期规律的患者，这部分患者卵巢功能及内膜发育程度相对较好有关。Dal Prato等[18]研究认为有或无垂体降调节的冻融胚胎移植均能获得较好的妊娠结局。国内有学者提出降调节+人工周期方案可以提高反复种植失败患者冻融胚胎移植的妊娠率，且不增加流产率[19]，可能与GnRH-a 降调节后改善了子宫内膜容受性有关[20]。但方颖等[21]报道多次胚胎种植失败的患者，与单纯激素替代方案相比，降调节联合激素替代方案的胚胎着床率和临床妊娠率无统计学差异，可能与不同研究中研究对象纳入标准存在差异有关。本研究对象卵巢及子宫条件较好，降调节+人工周期准备内膜移植后结局改善可能并不明显；还有可能由于本研究采用降调节+人工周期方案的样本量有限。此外，行临床妊娠的Logistic多因素回归分析后发现，子宫内膜厚度、移植囊胚数及优质囊胚数是临床妊娠的独立影响因素，而内膜准备方案并不是临床妊娠的独立影响因素。因此，还需要今后扩大样本量进一步研究。

综上所述，对于<35岁、月经周期规律的患者首次或再次行玻璃化冷冻囊胚解冻移植，不同内膜准备方案的临床结局无统计学差异，因此，临床上应综合考虑患者的具体情况，选择合适的方案，给予个性化治疗。