妊娠高血压综合征患者分娩前后血管内皮功能的高频超声研究*

（海南医学院第一附属医院 超声科，海南 海口 570102）

妊娠高血压综合征（pregnancy-induced hypertension syndrome,PIH）是妊娠期特有疾病，以高血压、蛋白尿为主要特征，全身性的血管内皮损伤是PIH发病的中心环节[1]。本研究应用高频超声检测PIH患者分娩前后肱动脉血流介导的内皮依赖性血管舒张（flow-mediated dilation,FMD）功能，旨在评估PIH患者在分娩前后血管内皮功能情况，判断PIH患者分娩前血管内皮功能有无受损，分娩后有无恢复和改善；以及不同程度PIH患者在分娩前后血管内皮功能有无差异。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2014年8月-2016年10月海南医学院第一附属医院产科住院PIH患者为研究对象，诊断标准参照《妇产科学》第7版：妊娠期首次出现持续血压升高（≥140/90 mmHg）或间隔≥4 h，2次测量舒张压≥90 mmHg；伴或不伴有蛋白尿[2]。排除标准：吸烟者、心血管疾病、糖尿病、肾病、妊娠合并其他并发症或多胎妊娠。共146例纳入本研究（研究组），年龄22～41岁，中位年龄为31.2岁；其中妊娠期高血压57例、轻度子痫前期40例、重度子痫前期49例，分组标准：①妊娠期高血压：妊娠期首次血压≥140/90 mmHg，尿蛋白（-）；②轻度子痫前期：妊娠＞20周，血压≥140/90 mmHg，24 h尿蛋白定量＞0.3 g或随机尿蛋白（+）；③重度子痫前期：妊娠＞20周，血压≥160/110 mmHg，24 h尿蛋白定量＞2.0 g或随机尿蛋白（++）[2]。对照组为100例健康生育期妇女，年龄20～40岁，中位年龄为30.6岁。

1.2 仪器与设备

应用美国通用电气公司GE Aoluson E8及荷兰飞利浦公司PHILIPS EPIQ 7C彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头频率 6～15 MHz及 3～12 MHz。

1.3 方法

研究组在分娩前（孕28～40周）与分娩后6周各检测1次右侧肱动脉FMD，对照组检测1次右侧肱动脉FMD。检测方法如下：于右侧肘关节上3～7 cm处显示肱动脉长轴，前后壁内膜清晰显示，同步心电图，R波顶点测量肱动脉内径，每次测量3个心动周期取平均值，受试者肘关节下缚袖带血压计，静卧休息10 min后测量静息状态下肱动脉内径D1（见图1）及流速时间积分（velocity time integrate,VTI）VTI1（见图2），然后加压至300 mmHg持续4～5 min，放气15 s内采集血流频谱测量VTI2（见图3），60～90 s内测量肱动脉反应性充血后内径D2（见图4），分别计算静息状态下肱动脉血流量Q1（Q1=∏D12/4×VTI1）及反应性充血后肱动脉血流量Q2（Q2=∏D22/4×VTI2），计算肱动脉内径及血流量的变化率△D%=（D2-D1）/D1×100%，△Q%=（Q2-Q1）/Q1×100%。

图1 PIH患者静息状态下肱动脉内径

图2 PIH患者静息状态下肱动脉频谱

图3 PIH患者反应性充血后肱动脉频谱

图4 PIH患者反应性充血后肱动脉内径

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用配对t检验和成组t检验（组间方差不齐采用t'检验），多组间比较采用方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组与对照组分娩前、分娩后6周肱动脉△D%及△Q%比较

研究组肱动脉△D%分娩前为（11±3）、分娩后6周为（12±3），对照组为（16±2），研究组分娩前后分别与对照组比较，经成组t'检验，差异有统计学意义（t=-13.089和-14.363，均P=0.000）；研究组肱动脉△Q%分娩前为（766±205）、分娩后6周为（784±203），对照组为（991±259），研究组分娩前后分别与对照组比较，经成组t'检验，差异有统计学意义（t=-6.617和-7.454，均P=0.000）；研究组分娩前与分娩后6周的肱动脉△D%及△Q%均低于对照组。

2.2 研究组分娩后6周与分娩前肱动脉△D%及△Q%比较

研究组分娩后6周右侧肱动脉△D%及△Q%为（12±3）和（784±203）与分娩前（11±3）和（766±205），比较，经配对t检验，差异无统计学意义（t=-0.592和 -0.772，P=0.555和 0.441）。

2.3 研究组内3亚组间分娩前肱动脉△D%及△Q%比较

研究组内3亚组分娩前△D%及△Q%比较，经方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05），进一步经LSD-t检验，妊娠期高血压患者与轻度子痫前期患者△D%及△Q%比较，差异无统计学意义（t=0.666和1.152，P=0.507和0.251）；妊娠期高血压患者与重度子痫前期患者、轻度子痫前期患者与重度子痫前期患者之间D%及△Q%比较，差异有统计学意义（t=6.733、5.507、4.726 和 3.205，P=0.000、0.000、0.000和0.002），即分娩前重度子痫前期患者右侧肱动脉FMD低于妊娠期高血和轻度子痫前期患者。见表1。

2.4 研究组内3亚组间分娩后6周肱动脉△D%及△Q%比较

研究组内3亚组分娩后6周△D%及△Q%比较，经方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05），进一步经LSD-t检验，妊娠期高血压患者与轻度子痫前期患者△D%及△Q%比较，差异无统计学意义（t=0.789和0.505，P=0.431和0.614）；妊娠期高血压患者与重度子痫前期患者、轻度子痫前期患者与重度子痫前期患者之间D%及△Q%比较，差异有统计学意义（t=7.004、5.637、4.287 和 3.429，P=0.000、0.000、0.000和0.001），即分娩后6周重度子痫前期患者右侧肱动脉FMD低于妊娠期高血患者和轻度子痫前期患者。见表2。

表1 研究组内3亚组间分娩前肱动脉△D%及△Q%比较 （±s）

表1 研究组内3亚组间分娩前肱动脉△D%及△Q%比较 （±s）

注：†与重度子痫前期比较，P＜0.05

组别 △D% △Q%妊娠期高血压（n=57） 12.63±2.99† 838.00±201.57†轻度子痫前期（n=40） 12.28±2.12† 792.53±191.07†重度子痫前期（n=49） 9.23±2.44 661.90±178.54 F值 25.836 11.682 P值 0.000 0.000

表2 研究组内3亚组间分娩后6周肱动脉△D%及△Q%比较 （±s）

表2 研究组内3亚组间分娩后6周肱动脉△D%及△Q%比较 （±s）

注：†与重度子痫前期比较，P＜0.05

组别 △D% △Q%妊娠期高血压（n=57） 12.84±2.81† 843.46±199.91†轻度子痫前期（n=40） 12.43±2.48† 823.48±190.68†重度子痫前期（n=49） 9.36±2.27 683.53±181.85 F值 27.703 10.343 P值 0.000 0.000

3 讨论

通过超声检测FMD来评价血管内皮功能，简便无创，有良好的精确性，在动脉硬化功能变化的早期即可检测出内皮依赖性血管舒张功能受损情况[3]。本研究应用的高分辨率超声可以清晰显示肱动脉管壁各层，能精准测得肱动脉血流量变化以及内径的细微变化，所检测的反应性充血前、后肱动脉△D%及△Q%可准确反映PIH患者的血管内皮功能。

PIH是产科常见的危重病症，有学说认为PIH病理改变为PIH患者缺血、缺氧的胎盘可能产生大量炎症介质和毒性因子进入母体血液循环，损害血管内皮，导致母体血管内皮功能障碍[4]。本研究结果显示，研究组患者分娩前肱动脉FMD低于对照组，表明PIH患者在孕期大血管内皮已出现损伤，甚至可能累及远端的微小血管内皮。同时结果还显示分娩前研究组内妊娠期高血压患者肱动脉FMD与轻度子痫前期患者比较无差异，但两组的肱动脉FMD均高于重度子痫前期组，说明与妊娠期高血压和轻度子痫前期患者比较，重度子痫前期患者孕期的血管内皮损害更重、血管内皮功能障碍更明显，与国内朱英等[5]及唐云炳等[6]研究相一致，也与重度子痫前期是PIH最严重阶段的病程相符合。然而由于多数PIH患者在胎盘娩出后高血压和蛋白尿等症状常很快消失，因此国内目前的相关研究均关注的是PIH患者孕期的血管内皮功能情况，对PIH患者分娩后血管内皮功能有无恢复和改善，尚无相关研究和报道。

近年来有研究发现[7]，有PIH病史女性远期心血管疾病发病率明显增高，且在亚洲女性中尤为显著[8]。而血管内皮功能障碍是发生于动脉粥样硬化最早期的病理改变[9]。国内周亚群等[10]也报道几乎在所有的心血管疾病患者中都可以发现血管内皮功能障碍，故对PIH患者分娩后血管内皮功能进行检测和评估有着重要的临床意义。本研究以血管内皮功能为切入点，对PIH患者分娩前、后的血管内皮功能做对比研究，初步探讨PIH患者分娩后血管内皮功能有无恢复和改善，结果显示研究组患者分娩后肱动脉FMD亦低于对照组，且与分娩前比较肱动脉FMD无差异，说明研究组患者孕期血管内皮受损状态会持续至分娩后，且至少至分娩后6周时尚无明显恢复和改善。同时研究组患者组内血管内皮受损程度的差异也会延续至分娩后，即分娩后重度子痫前期患者的血管内皮受损程度亦重于妊娠期高血压和轻度子痫前期患者。提示PIH患者特别是重度子痫前期患者有可能会是远期心血管疾病的高危人群，需要对其加强管理。

综上所述，PIH患者除在孕期进行常规检测血管内皮功能外，在其分娩后也应纳入高危人群进行重点随访监测，尤其是重度子痫前期患者，需定期检测FMD，评估血管内皮功能受损程度，指导临床对血管内皮功能受损的PIH患者进行早期干预，改善PIH患者的预后，预防远期心血管疾病的发生。本研究的不足之处：①样本量不够，且来自同一医院，数据可能会有偏移；②研究周期不够；PIH患者受损的血管内皮功能何时开始恢复和改善，还有待大样本、多中心、更长周期的研究。