耳内镜下不同给药频率曲安奈德益康唑乳膏治疗真菌性外耳道炎的疗效观察*

张思思 林川耀 陆玲 张小莉 刘晶 钱晓云 佘万东

真菌性外耳道炎是现在耳鼻咽喉科门诊常见的一种耳科疾病，且易反复。患者一般有不洁的采耳、挖耳等不良卫生习惯或游泳洗澡导致耳道进水，使外耳道处于潮湿环境，有利于真菌繁殖生长，引起炎症[1]。临床症状可以表现为耳痒、耳漏、耳闷胀感、耳鸣、听力下降等。耳内镜检查在门诊已经普遍使用，是临床诊断真菌性外耳道炎的一种快捷简便的方法[2]。耳内镜下清理外耳道真菌病变后，使用曲安奈德益康唑乳膏等涂抹病变区域，已在临床常用，取得了较好的效果[3]，但是临床如何方便局部涂布抗真菌药膏，利于病人和门诊的复诊随访，现我们将诊断为真菌性外耳道炎的90例患者（132耳），采用3种不同给药频率治疗，观察临床疗效，报告如下。

治愈：患者临床症状消失，内镜下外耳道无充血红肿，外耳道清洁，无分泌物、结痂，真菌镜检阴性。

好转：患者临床症状明显改善，内镜下外耳道稍充血或红肿，外耳道可见少许分泌物或结痂，但真菌镜检阴性。

无效：患者临床症状无明显好转，内镜下外耳道仍充血红肿，外耳道仍伴有分泌物或结痂，真菌镜检阳性。

总有效率=（治愈+好转）/总例数×100%

资料与方法

1 临床资料

选择我院2016年1月～2017年1月期间门诊就诊的90例（132耳）真菌性外耳道炎的患者作为研究对象，按给药频率分成三组，A组30例，男性14例，女性 16例，年龄 12～75岁，平均（45.0±6.89）岁，平均病程（2.7±0.4）周，单耳 17例，双耳 13例（共43耳）；B组30例，男性18例，女性12例，年龄19～70岁，平均（48.9±5.43）岁，平均病程（3.1±0.3）周，单耳15例，双耳15例（共45耳）；C组30例，男性 16例，女性 14例，年龄 23～82岁，平均（43.5±6.8）岁，平均病程（2.9±0.5）周，单耳 16 例，双耳 14例（共44耳）。所有患者为初次到我院门诊就诊、并排除中耳炎等其他疾病影响因素，为单纯真菌性外耳道炎患者，且外耳道分泌物真菌镜检或培养阳性。三组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 方法

三组患者在治疗前，均先在耳内镜下将外耳道分泌物清理干净，充分暴露鼓膜，然后在耳内镜下用麦氏钳夹取沾有曲安奈德益康唑乳膏的细小棉花球伸入外耳道内，确保外耳道及鼓膜表面病变区域被药膏均匀涂抹到。整个操作均由同一个医生完成。A组2天涂抹一次，B组4天涂抹一次，C组7天涂抹一次。三组患者治疗2周后，观察临床疗效。所有患者在治疗过程中，告知勿挖耳，避免外耳道进水等影响治疗效果的因素发生。

3 疗效评定标准[2]

4 统计学分析

所有患者均完成3月以上的随访。应用SPSS 22软件进行数据处理分析，计量资料用±s表示，用t检验；计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。P＜0.05认为差异有统计学意义。

结果

1 耳内镜下三组患者临床疗效

90例患者均完成了本次治疗和随访，随访期在3～6月。治疗结束后，三组患者涂抹曲安奈德益康唑乳膏治疗真菌性外耳道炎的疗效观察，A组治愈33耳，好转8耳，无效2耳，总有效率95.35%；B组治愈31耳，好转9耳，无效5耳，总有效率88.89%；C组治愈18耳，好转19耳，无效7耳，总有效率84.09%。经两两比较，A组与B组疗效差异无统计学意义（χ2=1.362，P＞0.05），A 组与 C 组疗效差异有统计学意义（χ2=13.755，P＜0.05）,B 组与 C 组疗效差异有统计学意义（χ2=7.343，P＜0.05），A 组与 B 组疗效优于C组，三组均未见明显的不良反应，见表1。3个月内治愈者均未见复发，有效的患者继续给予局部清洗耳道和涂布该药1～2次，无效者则改用继续双氧水和康复新液洗耳，直至干耳。

表1三组患者临床疗效比较（n=132）

2 典型病例

病例1

图1中治疗前耳内镜下可见外耳道真菌性分泌物（图1-a），治疗2天复查发现大部分患者的药膏并没有完全吸收，外耳道深部及鼓膜表面仍残留少量的药膏（图1-b），治疗2周复查，外耳道无充血红肿，外耳道清洁，无分泌物、结痂（图1-c）。

病例2

图2中治疗前耳内镜下可见外耳道真菌性分泌物（图2-a），治疗4天复查，外耳道症状明显好转，药膏吸收完全（图2-b），治疗2周复查，外耳道无充血红肿，外耳道清洁，无分泌物、结痂（图2-c）。

病例3

图3中治疗前耳内镜下可见外耳道真菌性分泌物（图3-a），治疗7天复查，外耳道症状明显好转，药膏吸收完全，但是内镜下可以发现外耳道深部伴有菌丝生长（图3-b），治疗2周复查，外耳道无充血红肿，外耳道基本清洁，无分泌物、结痂（图3-c）。

讨论

现在真菌性外耳道炎在我科就诊的有着相当高的比例。人的正常外耳道是处于略偏酸性的环境，如果耳道进水未及时处理，潮湿环境使得外耳道的pH值发生改变，真菌得以滋生。其他的发病原因还包括耳道不当的用药、中耳炎的脓液刺激、机体的抵抗力下降、全身大剂量使用了抗生素、全身性慢性疾病等等[1-4]。

真菌性外耳道炎也可以没有症状，仅在体检时发现。部分患者对该疾病并不重视，所以导致病情加重。大多数患者有耳部不适、胀痛、奇痒、阻塞感、外耳道潮湿或者听觉障碍等症状才到医院就诊，门诊通过耳内镜检查发现外耳道有菌丝生长，可立即确诊，非常方便快捷，诊断率超过90%[2]。分泌物涂片、真菌培养可以帮助判断真菌感染的种类，当然也是金标准。感染真菌的种类不同，耳内镜下的表现也不同。外耳道感染真菌的种类有很多，其中约为80%及以上为曲霉菌感染（包括土曲霉、黑曲霉、黄曲霉等等）[6-8]。镜下分别可见白色丝状、黑色球形、黄色球形等菌丝。门诊通常在耳内镜下结合外耳道吸引，将镜下可见的痂皮、分泌物、真菌丝清洗干净。

目前用于治疗真菌性外耳道炎的药物种类繁多，如水杨酸、曲安奈德益康唑乳膏等，均取得良好的治疗效果[5]。真菌性外耳道炎容易复发的最主要原因就是用药不到位，因为耳道的生理性狭窄，导致患者自行涂抹药膏不到位，鼓膜表面及前下夹角内的真菌未彻底治愈[3]。水杨酸的75%乙醇溶液，具有防腐、止痒、抑制真菌生长及溶解皮肤角质的作用，主要用于治疗真菌性外耳道炎及局部角质增生。水杨酸可以滴入外耳道深部，以达到治疗鼓膜表面的真菌，但是水杨酸局部刺激较为明显，多数患者依从性差，往往会自行停药，导致疗效下降，真菌复发[5]。而且临床中用过水杨酸所产生的外耳道分泌物，类似于膏状的质地，非常难清理干净。曲安奈德益康唑乳膏作为一种外用的复合制剂，它的成分主要有0.1%的曲安奈德和1%的硝酸益康唑[7]。曲安奈德是中效糖皮质激素，具有抗炎、抗过敏、抗渗出、止痒等功效，能够迅速改善患者不适症状。而硝酸益康唑是一种属于咪唑类的广谱抗真菌药。曲安奈德益康唑乳膏涂抹外耳道刺激小，起效快，不良反应少[5]。

在我们实际操作中，初诊患者耳内镜下见到外耳道真菌感染的病灶后，就在镜下先用耳科吸引头接负压吸引器，清除外耳道分泌物、痂皮、真菌团块，后用麦氏钳夹取沾有曲安奈德益康唑乳膏的小棉球深入耳道涂抹，做到外耳道、鼓膜表面及前下夹角内都涂抹到药膏，嘱患者避免耳道进水，保持耳道干燥。麦氏钳夹取小棉球涂抹不仅可以涂抹到位，而且在涂抹过程中可以起到一个2次清洁，进一步将吸引器无法清理的部位清理干净，部分患者涂完药膏以后会稍伴有耳痒感、耳闷感，但是都在1～2天后消失。

本研究中，治疗2周后，A组与B组疗效差异无统计学意义（P>0.05），说明2天涂抹一次和4天涂抹一次疗效无明显差异。A组与C组疗效差异有统计学意义（P<0.05），B组与C组疗效差异也有统计学意义（P<0.05），说明7天涂抹一次疗效较2天涂抹和4天涂抹疗效差。耳内镜下用曲安奈德益康唑乳膏给药治疗外耳道真菌病疗效显著，安全性好。治疗外耳道真菌病的过程中将药膏涂抹到位尤为重要。

临床上耳内镜下一部分患者真菌感染表现为外耳道可见干性痂皮，表面伴有白色粉末状、黄色或黑色颗粒状、绒毛样丝状的真菌丝，一部分患者表现为外耳道肿胀伴大量湿性真菌团块，鼓膜充血伴肉芽生长。在治疗过程中我们也发现，A组与B组疗效虽无显著差异，但是2天涂药需要患者高度的依从性，且每次复查发现大部分患者的曲安奈德益康唑乳膏并没有完全吸收，外耳道深部及鼓膜表面仍残留少量的药膏，每次复查则需要将残余的药膏清理后再重新上药，造成不必要的浪费。4天涂药一次，药膏吸收较完全，在2周诊疗中涂药约3～4次，治疗效果较为满意。7天涂药一次，对于一部分外耳道表现为干性真菌性分泌物的患者也能达到良好的治疗效果，但是较A组及B组疗效差，是因为另一部分外耳道伴有湿性真菌分泌物，且外耳道肿胀，鼓膜充血伴肉芽的患者，在用药2周后，内镜下外耳道仍稍充血或红肿，外耳道可见少许分泌物或结痂，并见菌丝。

综上所述，门诊医生可以根据外耳道真菌感染的表现情况，适当地将抹药频率由2天一次改为4天一次或7天一次，不仅提高了患者的依从性，还节约了医疗资源，提高了治愈率。对于外耳道肿胀，鼓膜伴有肉芽的真菌感染，4天涂抹一次的效果要优于7天一次的，如果患者无法4天复诊一次，可以在2周疗程后，再多涂抹药膏1～2次，也能起到较好的治疗效果。对于干痂皮伴有真菌的患者，7天一次涂抹药膏2周就能取得较好的治疗效果。