门诊药房不合理处方分析和改进措施

徐玲

（新沂市人民医院门诊药房 江苏 新沂 221400）

1.材料与方法

1.1 材料

本次研究中所随机选取的处方均为我院2017年10月-2017年12月期间门诊医师开具的处方。

1.2 方法

依据相关的药品说明书以及《新编药物学》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》等相关文献和专业书籍对处方中用药合理性进行分析评价，并按照《处方管理方法》和《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，对我院门诊处方书写的规范性进行分析。

处方评价汇总表（2017年10月-2017年12月)

2.结果

2.1 门诊处方前记不规范情况

处方前记的主要内容包含医疗机构全称、科别、日期，患者姓名、年龄、性别、门诊病历号、处方编号、以及临床诊断内容，还有过敏信息等，但是在本次研究的处方中存在过敏信息空项，临床诊断书写不全或不规范，给药师审核造成障碍。

2.2 处方中药物使用不合理情况分析

2.2.1 联合用药不适宜的处方 联合用药不适宜不仅达不到临床疗效，还可能对患者机体造成影响。如抑酸药物中含铝、镁等离子，联合使用喹诺酮类药物时，会形成螯合物，使机体对药物的吸收减少，这种情况多见于消化内科，建议处方中注明用药间隔应在2小时以上；青霉素与克林霉素联用会出现药理性拮抗，联合使用循证依据不足。

2.2.2 溶媒使用不合理的处方 不同药物所使用的溶媒也存在差异，例如：地塞米松以0.9%氯化钠注射液作为溶媒，有可能加重部分患者水钠潴留情况；青霉素使用葡萄糖作为溶媒，可加快青霉素的分解速度；注射用泮托拉唑在5%葡萄糖注射液中不稳定；氨茶碱注射液、舒血宁注射液等药物在说明书中明确规定只能用葡萄糖作为溶媒[2]，但是部分医师对药物的适宜溶媒缺乏应有的重视。

2.2.3 遴选药物不适宜的处方 格列本脲的降血糖作用较强，老年患者由于生理功能减退，对药物的清除能力下降，而药物持续在体内蓄积，很容易诱发低血糖，严重时可能造成昏迷，所以老年患者可优先选择磺酰脲类中的格列喹酮。一些处方中存在滥用抗生素，儿科抗菌药物使用率较高，较容易出现此种情况，如：患儿诊断为“病毒感染”，医生给予使用抗菌药物不仅容易增加细菌耐药性产生，也使药物不良反应相应增加[3]。

2.2.4 重复用药的处方 具有相同作用机理的药物同时使用属于重复用药，易致药品不良反应发生率增加。替格瑞洛片与硫酸氢氯吡格雷片同属于干扰ADP介导血小板活化的药物，处方中此类药仅推荐使用一种；奥硝唑分散片与甲硝唑片同属于硝基咪唑药，处方中此类药仅推荐使用一种[4]。临床医师有时并没有认真阅读药品说明书就开具药物，往往会出现这种情况。

2.2.5 药品剂型或给药途径不适宜的处方 药品剂型和给药途径混乱的情况时有发生，多为口服片剂外用，如氟康唑片、奥硝唑片、甲硝唑片外用，克林霉素注射液外用亦有发生，此种情况多见于皮肤科。

2.2.6 用药剂量不合理处方 门诊的老年患者由于年龄较大，肾脏、肝脏等身体机能随之下降，老年人药物用量上应当根据年龄、肝肾功能情况酌情减少[5]，但在本次抽检的处方中发现，存在为老年人按照正常成年人药物剂量开具的情况；儿童处于生长发育阶段，药物使用剂量应当严格按照体重计算。

2.2.7 适应症不适宜的处方 处方里的诊断和所开具的药品适应症明显不符的情况屡有发生。如处方中的诊断为“支气管炎”，给予马来酸曲美布丁片、雷贝拉唑肠溶胶囊；诊断为“泌尿道感染”给予甘精胰岛素注射液；诊断为“睡眠障碍”给予左氧氟沙星注射液、利巴韦林注射液和地塞米松注射液静脉滴注。按照要求，处方中的临床诊断是可以写多个疾病的，但是有些医师并不知道。

3.分析讨论

造成门诊处方不合理的相关因素较多，首先，医院对门诊处方的规范性并未足够重视，违规成本很低，是造成门诊存在不合格处方的一个主要原因[6]。其次，医师对于药物适应症、不良反应、禁忌症和药物相互作用等方面的知识掌握不够全面。随着药学事业的迅速发展，药物信息量明显增加，需要医药工作者主动更新知识，淘汰落后知识。卫生行政部门对药物的管理措施也越来越严格，如果医师不能全面掌握相关知识，不利于安全、有效、合理地使用药物。第三、药师对医师不合理用药的干预力度不够，也是导致处方书写不规范和

药物使用不合理的一个原因[7]。目前我院处方审核仍然是事后审核，药师在处方审核中一旦发现问题需要医师改正时，必须作退费处理。因此患者往往嫌麻烦，而医师往往觉得药师在病人的面前指出自己的错误很没面子，所以药师审方的积极性受到限制，只要不是大问题，基本放行。在患者交费前先由药师进行处方审核是未来发展趋势。

针对目前门诊存在的不合理处方，医院应当加强对处方书写规范性的重视，加强处方书写规范化培训，规范处方书写标准，建立监督和奖惩制度，定期对医师开具的处方进行抽检，记录不合理处方，及时反馈给相应的科室和个人，并作为下次抽检的重点对象[8]。对于处方书写严重违反《处方管理办法》的医师，要给予相应的处罚。以此来督促医师能够重视处方书写的规范性和质量，提高药物的合理使用。进一步加强医师和药师的业务知识培训，使其全面掌握新药信息，熟悉药物使用原则，使医师能够更加科学、合理以及经济地使用药物，避免重复、滥用药物的情况出现[9]。建立处方事前审核机制，加强药师对门诊处方的干预力度，积极发挥药师的专业特长，对药物合理使用发挥积极的指导作用[10]。通过运用自身的专业知识对医师开具的处方进行严格审核，重点注意处方是否存在缺项情况、联用药物配伍的合理性、药物使用剂量的合理性。对存在疑问的处方及时与处方开具医师进行联系，以此使药物使用合理性得到有效保证。同时通过深化药师参与临床的相关机制，加强医师与药师之间的合作，进一步提高药物的合理使用。

4.小结

综上所述，医院应进一步加强对门诊处方规范性的重视程度，通过宣传教育、培训考核、强化督查、经济奖惩等手段，促进处方质量的进一步提高。作为医院药师，打铁还需自身硬，应加强对药物知识的储备，尤其是新药、药物合理性选择、药物相互作用等方面的专业知识，同时还应具备一定的临床专业知识，强化药品从医院到患者的全流程管理，以更好地为患者、为临床提供更好的药学服务。