结肠镜下高频电凝电切联合金属夹切除大肠长粗蒂息肉32例分析

杨松

（贵州省人民医院内镜科 贵州 贵阳 550002）

大肠息肉是指来源于肠黏膜上皮的局限性隆起。有研究表明，约85%散发性大肠癌来源于腺瘤性息肉[1]，尽管大肠腺瘤发展为浸润性癌的年转化率为0.25%[2]，但是高危型腺瘤的大肠癌发生率显著增高[3-4]，而且息肉恶变与其大小有明确的关系，息肉直径越大，发生恶性病变的可能性越大。因此，尽早切除高危型腺瘤及粗大息肉是预防大肠癌的关键。目前，大肠息肉治疗的主要方法是结肠镜下高频电凝电切术，其常见并发症是穿孔、出血、肠壁烧灼伤，而长粗蒂息肉内部往往有粗大的滋养血管，术中极有可能发生大出血。有研究表明[5]电切息肉前用金属夹夹闭息肉蒂部能有效防止穿孔及出血。近年来，随着我国结肠镜检查的逐渐普及及内镜下治疗的广泛开展，内镜医师的技术水平参差不齐，如何防止或减少并发症的发生仍是值得探讨的问题，现将我们中心在结肠镜下高频电凝电切联合金属夹切除大肠息肉的32例进行回顾性分析，以期望对大家有一点帮助，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月—2018年4月我院内镜中心行结肠镜检查时发现有长粗蒂息肉（蒂部直径＞1.0cm，息肉直径在2.0～3.5cm之间）的患者32例，共有息肉41枚，男21例，女11例，年龄16～72岁，中位年龄42岁。直肠6枚，乙状结肠14枚，降结肠11枚，横结肠8枚，升结肠2枚。有2枚长粗蒂息肉的5例，3枚的2例。

1.2 操作技术方法

1.2.1 器械 Olympus CV-260SL结肠镜，Endo-Flex NOE342217-G圈套器，MTW-Endoskopie 0910523112注射针，可旋转重复开闭软组织钛夹（和谐夹）；FD-1L-1型热活检钳。

1.2.2 术前准备 术前禁食蔬菜、水果、辣椒3天，完善术前五项、血常规、凝血功能及生化，如服用华法林等抗凝药物者需停药7天以上。术前用复方聚乙二醇+二甲硅油散清洁肠道，且需排出清水样大便。

1.2.3 方法 常规进镜至回盲部，如肠腔泡沫较多时给予二甲硅油散稀释混匀后冲洗消除泡沫，使肠腔清洁，全面观察大肠息肉情况。发现息肉后，通过角度钮、旋转镜身、按压腹部、变换体位等方法，将息肉暴露于视野中央，充分暴露息肉蒂部（图1），息肉与镜面的距离保持在2cm左右（图2）。经活检钳道插入钛夹释放器及夹子，张开夹臂，调整钛夹方向使其能充分夹闭蒂根部（紧靠肠壁）。蒂部血流阻断时息肉头端发紫（图1），必要用2枚钛夹交替夹闭蒂部（图1、图2）。圈套器套持点应在蒂部的息肉侧，当圈袢套入息肉先不收紧钢丝，提高圈套器放置在蒂与息肉交界处再收紧钢丝，将息肉悬在肠腔中，与周围肠壁无接触再通电，将圈套器与钛夹距离保持在0.5cm以上（如图2），切勿与金属夹接触，在电切前再次确认圈套器钢丝是否与周围肠壁或对侧肠壁接触，逐渐收紧圈套，先电凝后电切，反复交替，特别是快要切断的时候，一定要先凝再切断，切下息肉后立即断电。仔细观察创面，见病灶表面泛白、泛黄（图3）。蒂留置过长或由于电凝不佳蒂部渗血时，用热活检钳处理暴露的血管残端创面，必要时再用金属夹夹闭残端。术后由平车送入病房，卧床休息。

1.2.4 术后处理及随访 术后禁水6h，禁食24h，流质饮食2天，低脂易消化饮食1周，控制血压在正常范围，停服华法林等抗凝药物7～10天。给予预防性使用抗生素3天，并密切观察腹部及有无消化道出血。术后2周内避免剧烈运动，治疗后3～6个月复查结肠镜。

2.结果

2.1 32 例患者息肉均成功切除，无1例发生穿孔及术中大量出血，其中有1例残端有少许渗血，热活检钳局部电凝处理后出血停止，有2例患者电切时金属夹与圈套器距离较近，电切时烧灼基底及周围正常肠壁（图5、图6）；术后72小时内出血2例，其中1例高血压患者未服用降压药物，出血时血压210/120mmHg，1例患者术后36小时擅自外出后出现便血，急诊结肠镜检查发现钛夹脱落，息肉残端涌出新鲜血液，用2枚钛夹夹闭残端后出血停止，1例患者术后1周后服用华法林出现残端出血，结肠镜检查发现息肉创面少许渗血，局部喷洒8mg%去甲肾上腺素冰生理盐水后未见活动性出血，停用华法林1周未再出血。

2.2 息肉情况

切除息肉均送病理检查，其中增生性息肉12枚，肠潴留性息肉10枚，管状腺瘤15枚，绒毛管状腺瘤3枚，绒毛管状腺瘤并并顶端局部高级别上皮内瘤变1例。

2.3 随访

所有患者治疗后3～6个月均复查结肠镜，原息肉切除部位均未见息肉。

3.讨论

目前，内镜下结肠息肉高频电凝电切术是大肠息肉首选治疗方法，其常见并发症是出血、穿孔。长粗蒂息肉内部往往有粗大的滋养血管，容易发生术中、术后出血，其发生率主要与息肉大小、操作者熟练程度有关。李文杰等[5]应用止血夹联合圈套器切除大肠粗蒂息肉均一次性完整切除，术后无一例发生出血、穿孔等并发症，何金财等[6]应用止血夹联合圈套器治疗结肠粗蒂息肉56例，均完整切除，术后无出血、穿孔等并发症，有学者回顾性分析了17例巨大带蒂肠息肉患者，所有患者在切除息肉前先用钛夹夹闭蒂部，未出现出血及穿孔。本研究显示，电凝电切术联合金属夹治疗长粗蒂息肉41枚，均成功切除，无1例发生穿孔，其中有1例残端有少许渗血，无术中大量出血，与文献一致。

本研究显示，32例患者中，术后出血3例，基底及周围正常肠壁烧灼2例，并发症发生率为15.63%（出血：9.36%，烧灼：6.25%）。术后72小时内出血2例，其中1例高血压患者未服用降压药物，出血时血压210/120mmHg，1例患者术后36小时擅自外出后出现便血，急诊肠镜发现钛夹脱落，息肉残端涌出新鲜血液，用2枚钛夹夹闭残端后出血停止，1例患者术后1周服用华法林后出现残端出血，结肠镜检查发现息肉创面渗血，局部喷洒8mg%去甲肾上腺素冰生理盐水后未见活动性出血，停用华法林后观察1周未出血。分析可能原因并总结经验①术前钛夹未完全阻断息肉滋养血管，术后焦痂脱落导致出血；②术后过早活动，钛夹脱落导致出血；③术后使用抗凝药物导致凝血功能障碍致术后出血；④术后血压升高致术后出血。2例患者息肉基底及周围正常肠壁被烧灼，分析可能原因：①将圈套器与钛夹距离较近（间隔距离小于0.5cm），电切过程中圈套器通过钛夹传热烧灼组织；②息肉暴露不佳，电切过程中圈套器头端烧灼正常肠壁。以上数据表明，术后出血除了与术中操作不当、切除息肉的大小、位置有关外，还可能与患者凝血功能障碍以及术后过早活动等因素有关。

图1 充分暴露息肉，用2枚钛夹交替夹闭息肉蒂部（靠近基底侧），表面发紫；图2 切除部位与钛夹距离大于0.5cm；图3 将钛夹放置在同一侧，影响电切；图4 视野暴露不佳，圈套位置距钛夹太近，烧灼基底周围组织；图5视野暴露不佳，圈套位置距钛夹太近，烧灼基底及局部正常肠壁。

综上所述，只要严格操作规范，加强术后管理，金属夹联合电凝电切切除大肠粗长蒂息肉是安全有效的，并发症少，值得推广应用。