脉搏指示连续心排量监测技术在重症医学科休克患者中的临床应用

凌海华

(玉林市第二人民医院，广西 玉林 537000)

休克是一种临床工作中可以危及生命的循环衰竭综合征，按照休克发生的病因和发病学机制，目前学者多讲其分为低血容量休克、分布性休克、心源性休克、阻塞性休克四大类[1]。心率、血氧饱和度、血压、尿量、乳酸、血气分析是常规用于评判抢救效果时临床观察的指标。目前我院重症医学科主要采用脉搏指示连续心排量监测技术(PICCO)监测休克患者，可以帮助医务人员及时、快速、有效、动态地观察各项体征，并对患者予以正确的处理，已经取得满意效果[2]。近年来较多研究表明，积极大量的液体复苏可能诱发“致死三联征”(凝血功能障碍、酸中毒、低体温)。限制性液体复苏则是一种较新的治疗理念，对各种原因引起的急性失血性休克救治具有重要意义[3]。本研究运用限制性液体复苏原理，在失血性休克复苏中维持低脉搏指示连续心排量，取得显著的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择本院重症医学科在2012年6月～2016年10月期间收治的休克患者，共纳入90例，随机分为两组。观察组患者45例，其中男27例，女18例，平均年龄(33.9±6.7)岁；对照组患者45例，其中男29例，女16例，平均年龄(32.4±5.9)岁。对两组的性别、年龄进行比较，两组均差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者家属或监护人均自愿加入本研究，并签署《知情同意书》。

1.2纳入标准：所有研究均符合西医诊断标准，参考中华医学会重症医学分会《低血容量休克复苏指南》：①有发生休克的病因；②意识异常；③心率>100次/min,脉搏弱无法触到；④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性，皮肤及黏膜苍白或发绀，尿量<30 ml/h或无尿；⑤收缩压<80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)；⑥脉压<20 mm Hg；⑦原有高血压者收缩压较原有水平明显下降超过30%以上。

1.3排除标准：①年龄<18岁或年龄>80岁；②各种疾病终末阶段。

1.4研究方法：包括心电监护、血氧饱合度监测、中心静脉压监测、血气分析、积极处理原发伤、处理胸部外伤及其他创伤，给予机械通气、镇静、防治感染、抗炎性介质及器官保护等治疗，根据情况必要时采取手术止血治疗。对照组：常规监护及一般治疗基础上，根据血压、脉搏、中心静脉压、尿量、血气分析等情况经验性给予液体管理治疗。按照 TTE 监测指标指导患者补液治疗，一般认为LVEDV<125 ml时,则积极补液；LVEDV>140 ml时，则限制补液;dIVC>22.5%时，则积极补液；dIVC<15.5%时则限制补液。观察组：除常规救治外，在PICCO指导下依血流动力学监测结果，根据PICCO容量管理决策树的参考值，调整液体输注类型、输注速度，必要时进行脱水治疗，进行积极的液体容量管理，按照PICCO监测指标指导患者补液治疗，EVLW<7 ml/kg，ITBV<850 ml/m2时，则积极补液；EVLW<10 ml/kg，而 ITBV>1 000 ml/m2时，则限制补液；EVLW>10 ml/kg时，则限制补液的同时应用利尿剂对其进行纠正。

1.5观察指标：监测两组患者心率、血氧饱和度、血压、尿量、乳酸、血气分析结果，并做比较。

2 结果

2.1两组研究对象心率、血氧饱和度、血压、尿量、乳酸监测结果：与对照组相比，观察组治疗后心率、血氧饱和度、血压、尿量、乳酸结果均明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组研究对象血气分析水平检测结果：与对照组相比，观察组治疗后血气分析结果均明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别HR(/min)SpO2(%)Bp(mm Hg)尿量(ml/h)乳酸(mmol/L)观察组治疗前114.47±22.590.97±0.1156.47±13.5967.27±48.536.65±3.12治疗后89.39±16.54①0.99±0.02①88.31±9.89①138.02±52.59①3.26±0.62对照组治疗前112.47±2.590.95±0.0657.47±12.1469.97±40.535.94±4.1治疗后104.39±6.540.94±0.0271.31±9.89121.02±30.592.31±2.17

注：与对照组治疗后比较,①P<0.05

组别PaO2/FiO2PaCO2观察组治疗前45.26±7.2139.84±7.44治疗后17.14±8.89①23.08±14.22①对照组治疗前43.11±5.6940.01±6.89治疗后9.26±3.9613.36±8.37

注：与对照组治疗后比较,①P<0.05

3 讨论

休克(Shock)是一种以急性组织灌注量不足为主要原因的临床综合征，其发病急，如果缺乏及时救治，预后不良[4]。传统液体复苏方法的目标是快速恢复失血休克患者的有效循环血量与正常血压，确保脏器组织的充分灌注，以保证恢复其生命体征。另外一些学者认为出血尚未被有效控制前暂不复苏，而是争取时间，直至具备进行止血手术条件前才开始复苏[5]。我院重症医学科主要收治经过经其他临床科室或院前初步抢救仍治疗效果不理想的休克患者，发现多数患者经前期输血、补液、血管活性药物、强心药物等传统治疗手段治疗后，持续性低灌注、顽固性低血压等纠正仍然不理想[6]。因此，对于各种原因引起的循环功能衰竭，快速、及时建立畅通的静脉通路是保证抢救药物及机体需要的晶体液、胶体液进入体内纠正休克的唯一有效手段。

休克的治疗的基本原则是减少细胞的损伤，保持组织的灌注，同时及时纠正组织缺氧状态[7]。脉搏指示连续心排量监测技术(PICCO)是近年来提出的监测心脏前负荷的新技术，是通过经肺温度稀释技术和动脉脉搏波形曲线下面积分析技术，经过一系列实验验证后，得到的一种有创血流动力学监测手段[8]。在临床工作中，除了严密观察患者的颈静脉充盈程度、血压、脉搏、尿量之外，最为直接而且动态的办法就是监测患者的脉搏指示连续心排量及肺动脉楔压[9]。笔者对休克患者应用PICCO最大的好处是可以指导补血和补液的量、速度，降低心脏过度负荷等并发症的发生几率，同时为指导重症医学科合理应用利尿药具提供参考。在休克患者中利用PICCO技术可以安全、准确、有效指导感染性休克患者容量管理，优化心脏功能，避免因过度液体治疗引起肺水肿。

本研究结果显示观察组治疗后心率、血氧饱和度、血压、尿量、乳酸明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后血气分析结果明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明通过监测PICCO值把控补液速度，指导输液速度和计划输液总量，防止发生循环负荷超重的危险，有效改善心、肺、肾等重要脏器的功能。在当前医患关系紧张的形式下，推广脉搏指示连续心排量监测的意义是不言而喻的。通过开展脉搏指示连续心排量监测，不仅提高了休克患者的治愈率，同时缩短了患者住院时间和治疗费用。本研究结果显示观察组住院时间及住院费用显著低于对照组，两组间差异具有统计学意(P<0.05)。

因此，在重症医学科急危重症患者，特别是休克患者的救治时患者救治时及时开展脉搏指示连续心排量监测，给予科学、有效、安全的抗休克综合治疗，对于保障治疗效果、减少并发症、提高患者治愈率有着重要的意义，值得推广和进一步探讨。