经尿道输尿管镜碎石与微创经皮肾镜取石在输尿管上段嵌顿性结石患者中的临床疗效

杨 勇，林阳彦，邱春明，宋小松

(1.南方医科大学南海医院泌尿外科，广东 佛山 528244；2.广东省佛山市南海区第二人民医院，广东 佛山 528251)

输尿管结石是泌尿外科发病率相对较高的一种结石病[1]，主要的症状为深部性的腰部疼痛、尿液肉眼可见血液、尿痛及感染等不适症状[2]。当位于输尿管上段、近端结石直径>1 cm伴有中度以上肾积水或处于同一部位超过2 cm的输尿管上段嵌顿性结石[3]。手术以体外冲击碎石、经皮肾镜下取石为首选[4]。在医疗并不甚发展的八十年代，常采用体外冲击波碎石或纯药物排石治疗，但是临床效果甚微[5]。经尿道输尿管镜碎石术(Ureteroscopic lithotripsy，URL)，与微创经皮肾镜取石术(Minimallyinvasive percutaneousn nephrolifhotomy，MPCNL)是近年来发展迅速的治疗方法，但两种治疗方式各有优势[6]。为分析两种术式的优劣之处，选取在我院近期(2016年3月～2017年3月时期)收治的以输尿管上段嵌顿性结石为诊断的138例患者随机分成两组，分别采用两种手术方式治疗，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2016年3月～2017年3月收治的138例输尿管上段嵌顿性结石患者，随机分成对照组与试验组。试验组69例，男41例，女28例，年龄39～69岁，平均(48.6±2.9)岁，患病时间1.3～7个月，平均(3.7±1.1)个月。对照组男42例，女27例，年龄38～68岁，平均(48.7±3.0)岁，患病时间1.5～8个月，平均(3.9±1.3)个月。两组年龄、性别、患病时间等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入及排除标准：①纳入标准[7]：经我院或上级医院肾脏彩超、CT、MRI或静脉肾盂造影检查结合患病症状，符合输尿管上段嵌顿性结石诊断标准；未曾接受过其他药物治疗；有手术适应指标；可耐受麻醉手术；患者及其家属充分了解病情、麻醉和手术风险及术后可能出现的并发症，同意治疗。②排除标准[8]：椎管内麻醉禁忌证；高血压；凝血功能障碍；神经功能障碍及心功能不全等疾病；严重泌尿系感染；精神异常；重要脏器衰竭；拒绝治疗期间配合调查研究和回访工作。

1.3方法：所有入组患者经硬膜外麻醉后常规消毒铺巾，建立静脉通路后取截石位。试验组行MPCNL术：留置F7输尿管，导管经患侧输尿管逆行并固定，后取俯卧位，于超引导下第11肋、第12肋下肩胛下角线至腋后线范围，穿刺肾上/中盏，进行扩张，留置Peel-away工作鞘，从工作通道插入输尿管硬镜，若发现肾结石，激光击碎，灌注冲洗取出，进入输尿管。患侧放置双“J”管，于术后30 d拔除。操作完毕留置F16造瘘管，无菌加压包扎，5 d后拔除。对照组行URL术：导丝引导下输尿管镜进入输尿管，使用气压弹道碎石，若出现结石冲回近端，用异物钳经输尿管夹取。术后留置尿管和双“J”管，1 d后拔除尿管，30 d后拔除双“J”管。

1.4评价指标：记录两组手术过程中出血量，手术操作时间(不包括麻醉时间)，住院时间与住院总费用。记录并随访1个月的清石情况，记录两组患者在住院期间及复诊时发现的并发症，如输尿管狭窄、发热、输尿管穿孔等。

2 结果

2.1两组患者术中出血量、手术与住院时间、总费用比较：试验组术中出血量、手术与住院时间、总费用明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

组别例数术中出血量(ml)手术时间(min)住院时间(d)总费用(万元)试验组698.93±0.7646.81±9.486.92±1.560.81±0.08对照组696.38±0.6565.19±12.744.62±1.760.51±0.14t值21.180 89.614 38.123 515.454 6P值0.000 00.000 00.000 00.000 0

2.2两组患者术后第3天与术后1个月清石情况与并发症发生情况比较：试验组清石情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。试验组并发症发生率为7.25%优于对照组的14.49%，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2两组患者术后第3天与术后1个月清石情况与并发症发生情况比较[例(%)]

组别例数清石情况 术后第3天 术后1个月 并发症 发热 输尿管狭窄 输尿管穿孔 总发生 试验组6965(94.20)69(100.0)5(7.25)0(0.00)0(0.00)6(7.25)对照组6926(37.68)57(82.61)6(8.69)2(2.90)2(2.90)10(14.49)χ2值1.869 9P值0.000 00.000 30.171 5

3 讨论

当位于输尿管上段、近端结石直径>1 cm被水肿的输尿管息肉或黏膜包裹而无法移动的输尿管结石为输尿管上段嵌顿性结石[9]。常合并肾积水、输尿管梗阻或肾积脓，因刺激、免疫感染等因素共同作用，使得输尿管壁于嵌顿部位及周围变得狭窄或出现炎性息肉，因此在治疗上存在一定的难度[10]。以往以体外冲击碎石、药物排石为首选，但因结石容易引发感染与引起机体对异物排异免疫反应，产生炎性息肉或狭窄，排石则出现一定程度的困难，亦会增加患者痛苦，使治疗无法继续进行[11]。伴随着医疗技术水平的日新月异，医疗技术不断发展，微创技术已经广泛应用于临床治疗，尤其在输尿管结石领域[12]。其中URL术于临床治疗中更为常用[13]，因其操作方法简单、手术耗时更短、创伤较小、术后恢复更快、住院时间更短且治疗费用更低，因此在其应用于临床的过程中，一直被视为治疗输尿管结石最佳方法[14]。但因输尿管上段嵌顿性结石部位离肾脏较近，因此产生的灌注压过大，术中不易控制，极易出现结石上漂回肾脏，输尿管镜不易进入，出现术者视野不清，影响手术及治疗效果。MPCNL术是采用经皮肾径路处理输尿管上段结石，因此不存在结石上漂回肾脏的缺点，定位更准确，清石率更高，但创伤较大，操作过程更为复杂，对术者技术及医院医疗水平有着更高的要求且恢复时间较长，不容易在基层医院或欠发达地区广泛普及。

本研究中可明显看出，从术中出血量、手术与住院时间、总费用相比，试验组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。从清石情况来对照，试验组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。试验组并发症发生率为7.25%，对照组为14.49%，试验组优于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。本组研究结果与王金善等研究结果[15]相近。

综上所述输尿管上段嵌顿性结石患者的治疗中，采用URL与MPCNL均可取得有效的临床效果，URL术操作更简单，可有效降低术中出血量、手术与住院时间、总费用，因此URL术适合基层医院使用。但MPCNL术术后第3天与术后1个月清石例数及并发症发生率更低，效果优，适用于技术与手术室配备更优的二级及以上医院[16-17]。但本文研究样本量少，仅为本地区本院收治输尿管上段嵌顿性结石患者，因此在样本的选择中，存在有一定的局限性，希望临床应用此资料为研究样本，扩大研究区域并增加研究样本，以明确MPCNL与URL的优劣之处。