泛发型环状肉芽肿一例

陈 凯，张 明，尹纪来，杨先旭

临床资料

患者，男，61岁。因躯干、四肢出现丘疹和红斑5年余，于2017年2月4日就诊。5年余前，无明显诱因患者躯干及四肢出现散在数个黄红色丘疹，皮损逐渐增多，部分融合成环状红斑，自觉轻度瘙痒。4年前，曾在我院行皮损组织病理检查，结果显示：表皮轻度萎缩，下方真皮内可见片状由泡沫样细胞和淋巴样细胞组成的浸润团块，泡沫样细胞胞质透亮，内有许多小网格，浸润区与周围组织分界不清，考虑为黄瘤病。同期在海南两家省级医院检查血生化、梅毒抗体、HIV抗体及胸部计算机断层扫描（CT）均无异常；之后，分别于同年3月和5月在原华西医科大学附属第一医院两次行皮损组织病理检查，第一次示：表皮脚变平，真皮浅层大量上皮样细胞，泡沫细胞样肉芽肿及大量淋巴细胞浸润，抗酸染色未见抗酸杆菌；第二次示：表皮轻度角化过度，真皮浅层小血管周围、汗腺周围及毛囊周围见较多淋巴细胞及单核细胞，个别中性粒细胞浸润，灶性区见肉芽肿形成。同年4月在四川省人民医院行皮损组织病理检查：表皮突变平，真皮浅层可见多个由上皮样细胞团块和周边较多淋巴样细胞组成的肉芽肿，神经支未见异常，抗酸染色阴性，诊断为结核样肉芽肿。在上述医疗机构先后给予羟氯喹、沙利度胺、白芍总苷胶囊口服，他克莫司软膏外用，均无明显好转；在使用地塞米松磷酸钠注射液10 mg每日1次静脉滴注治疗1周后，皮损完全消退，但停药1个月后复发。发病前无外伤手术史。自起病以来，患者无发热、关节痛。无类似家族病史。

系统查体：一般情况良好，浅表淋巴结未触及增大，心、肺无异常，肝、脾肋下未及。皮肤科情况：面部、颈部、躯干和四肢散在分布大量绿豆大小的红色丘疹及绿豆至蚕豆大小的环状隆起性红斑，部分融合成片，中央平坦、颜色略浅，大部分边缘光滑、隆起，有浸润感，无压痛（图1）。手术切取左侧背部红斑，组织病理检查示：真皮上部可见片状、大小不一嗜伊红的纤维蛋白样变性，周围有部分组织样细胞和淋巴样细胞呈栅栏状排列形成肉芽肿样结构，胶原纤维间有少量黏蛋白沉积，并见多个多核巨细胞（图2）。诊断：环状肉芽肿（泛发型）。治疗：硫酸羟氯喹0.2 g每日2次、雷公藤多苷片20 mg 每日3次口服。2周后皮损逐渐消退；1个月余后，患者躯干及四肢再次出现新发环形红斑，遂自行停药。电话随访1年余，发稿前随访，患者述皮损时有复发，但数量较就诊时减少约2/3。

图1 泛发型环状肉芽肿患者背部皮损

图2 泛发型环状肉芽肿患者背皮损组织病理（HE染色）

讨论

环状肉芽肿是一种原因不明的慢性渐进坏死性皮肤病，组织病理可见灶性胶原纤维变性，炎症反应和纤维化，并有不同程度的黏蛋白物质。依据炎症反应的不同类型，组织病理可细分为：①栅栏状肉芽肿型；②散在组织细胞浸润型；③上皮结节型；④混合型。其中，以栅栏状肉芽肿型较为多见[1]。环状肉芽肿可能的原因包括：①遗传因素，与人类白细胞抗原（HLA）表型大致呈正相关；②病毒感染，如带状疱疹后的同型反应即可表现为环状肉芽肿；③代谢因素，Mocan等[2]发现黏蛋白可激活巨噬细胞和诱导多种炎症因子（如α-肿瘤坏死因子、白细胞介素-6等），而上述两种作用则可促使局部出现肉芽肿改变。故笔者推测环状肉芽肿皮损中的黏蛋白沉积是该病发生的始动因素；④系统性疾病相关，如糖尿病和甲状腺疾病等；⑤其他，如精神紧张、药物或疫苗等相关等原因。

临床上环状肉芽肿主要分为8型：局限型、泛发型、穿通型、皮下型、巨大型、丘疹型、线状型，以及斑点或斑片型[3,4]及某些较少见类型，其中，以局限型最为多见。本例患者所表现的泛发型环状肉芽肿，约占总患病数的15%，好发于中老女性（50～60岁），皮损对称分布，为带光泽的丘疹或环形损害。环状肉芽肿临床上要与结节病、扁平苔藓、类脂质渐进性坏死和光线性肉芽肿等相鉴别。结节病多伴有肺等内脏损害，组织病理可见上皮样肉芽肿，Kveim试验多数阳性。扁平苔藓表现为有光泽的多角形紫色扁平丘疹，瘙痒明显，组织病理与环状肉芽肿完全不同。光线性肉芽肿皮损与环状肉芽肿较相似，但组织病理可见弹性纤维消失、多巨噬细胞吞噬变性弹性纤维的现象。类脂质渐进性坏死好发于胫部，组织病理表现为胶原纤维变性广泛，可见到脂质沉积。

本例患者在发病1年余后就诊，病程较长，在多家医院的就诊经历从侧面展示了皮损不同阶段的变化过程。按照时间先后顺序可以发现，最初的2次组织病理检查均有泡沫样细胞和肉芽肿样改变，分别考虑黄瘤病和结核样麻风待除外；间隔1～2个月后的组织病理则分别提示散在的淋巴细胞和单核细胞浸润性肉芽肿及上皮样细胞肉芽肿；发病5年后再次检查，才显示出了典型环状肉芽肿的组织病理表现。以上分析不难看出，之所以患者最先做的两次组织病理检查均不提示本病，可能是因为组织切片处理问题或疾病发展等因素导致组织病理上出现泡沫样细胞；之后的两次结果，分析可能是属于环状肉芽肿的散在组织细胞浸润型和上皮结节型的组织病理改变，而这两种类型较为罕见，所以临床医生没有及时作出正确诊断。随着疾病的进展、皮损发展成熟，其组织病理表现也趋于典型的栅栏状肉芽肿改变，从而被最终确诊。本例患者的组织病理诊断过程中，先后出现了3种不同的环状肉芽肿组织病理类型，提示环状肉芽肿的4种组织病理分型可能是同一种疾病、不同阶段的病理表现；对于某些皮损或组织病理不典型的患者，需动态、多次随访和反复多次取材，才有可能得到明确的诊断。

环状肉芽肿的治疗方法较多，但因其病因不明，故疗效不一。任何治疗在停止后，皮损均有可能复发。局部可使用冷冻治疗、划痕疗法、皮内注射γ-干扰素、外用糖皮质激素等；系统治疗包括使用如齐多夫定、维生素E、羟基脲、环孢素、氨苯砜、维A酸类、烟酰胺、碘化钾、氯喹、富马酸酯及生物制剂（如依赛普，利妥昔单抗）等药物。光化学疗法也有效[5]。部分皮损在组织病理活检术后可自行消退。