浅述从肝论治崩漏

张鑫　郑文兰

【摘要】崩漏是临床妇科常见病之一，其发生的主要病机是各种原因引起的冲任损伤，不能制约经血，致经血妄行。其病因复杂，临床多从脾肾入手，但女子以肝为先天，肝与本病的发生发展密切相关，故本文从肝出发，论述崩漏与肝生理及病理的关系。

【关键词】肝的生理功能；崩漏；论治

【中图分类号】R575 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.24..02

崩漏是指经血非时而下，或阴道突然大量流血，或淋沥下血不断者，称为“崩漏”。前者称为“崩中”，后者称为“漏下”，若经期延长达2周以上者，也属崩漏范畴。[1]因其发病机制皆为冲任损伤、不能制约经血，且病变过程中相互演变，故常将“崩”和“漏”合称。其症状虽典型，容易辨识，但病机繁杂，涉及病理因素及脏腑较多，是妇科常见病之一。历代医家多倾向于由肾虚与脾虚、血热和血瘀四个病理因素所致。治疗上多从肾脾两脏入手，以补肾健脾、养血止血为主。在临床中发现肝的生理病理变化同样在崩漏诊疗中不可小视。这可能与女子以肝为先天，肝脏是女子经、带、胎、产的枢纽，并影响冲任二脉的盛通有着密切的关系。

1 肝的生理功能

（1）肝主疏泄，是指它具有宣泄、舒畅、条达以保持机体气血津液通而不滞，散而不郁的生理功能。更是确保人体多个脏腑功能正常运行的重要条件。其在人体生理活动中的主要作用包括调畅气机、促进脾胃消化、调畅情志、调节生殖等功能。若疏泄有序，则气机调和，血与津液循行有道；反之肝气不疏，气机阻滞，则可导致出血或其他方面的多种病理变化。

（2）肝主藏血，是指肝脏具有贮藏血液和调节血量的作用。因而肝有血海之称。人体的血液来源于水谷精微，化生于脾而藏于肝。各臟腑器官的血流量常随机体的活动量而改变，而肝在血量分配过程中占有极其重要的作用。《素问.五脏生成篇》云：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。肝血充盈，可调和气血以滋养肝脏达到制衡其阳气过亢的目的，还可以预防肝气升泄太过导致的各种出血病症。如衄血、崩漏、吐血等。

（3）肝生理功能的相互影响

肝的生理功能之间有着相辅相成的密切的关系。一方面，肝主疏泄，气机调畅，则血能归藏。同时肝藏血以滋阴潜阳，维持肝疏泄功能不至郁结或发散太过。另一方面，肝气郁滞，气机失常，升降失序，则血亦随之而瘀滞。反之若疏泄太过，肝气上逆，血随气行，又可致出血。所以《血证论》说：“以肝属木，木气冲和调达，不至遏郁，则血脉通利”。另肝藏血不足或肝不藏血则致肝血不足，血不养肝，疏泄失常，脏腑功能不能正常运行。相应病症也出现。总之只有疏泄与藏血功能之间协调平衡，脏腑才能正常运行。

《济生方》指出“元气不伤，七情不郁，营卫调平，则无壅决之虞；节宣失宜，必致壅闭，遂不循经流注，失其常度，故有妄行之显焉。”所以讨论崩漏的病原、病机、辨证、治疗应以肝为中心[2]。总得来说，女子月事正常来潮皆依赖于肝的生理功能正常。

2 肝与崩漏的关系

2.1 肝郁气滞与崩漏关系

肝体阴而用阳，既主疏泄又主藏血。在病理上肝血易虚，肝气易郁，肝阴易损，肝阳易亢，从而导致生风、化火而动血。且肝气主升发，喜条达而恶抑郁，所以《血证论·脏腑病机论》说：“肝属木，木气冲和发达，不致遏郁，则血脉得畅”。只有肝气舒畅柔和，其生理功能才正常；若受到强烈精神刺激，肝气郁结，日久不解，肝失疏泄，冲任损伤，血海蓄溢失常，气滞血瘀，瘀阻胞宫，新血不守，可致崩漏。正如《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“有暴怒伤肝，肝不藏血而血妄行者。”

2.2 肝郁化热与崩漏关系

善郁是多数女性的性格特点，任何刺激引起的情志不畅，首先犯肝，肝气不舒，或肝气郁滞，日久不散，抑或平素阳盛，肝火内热，肝经感受湿热、循经下行，灼伤冲任，经血失约而发崩漏。又因肝火内炽，阴血失守，肝阳失制，热迫血行，或过服辛辣刺激之品，酿成内热，热迫冲任发为崩漏。《女科撮要》指出崩漏是“肝火”所致：“因肝经有火，血得热而下行，血热崩漏，或因怒动肝火，血热而沸腾。”。再者从经络循行来讲足厥阴肝经与督脉交会于巅顶，一旦肝木之气外散太过，鼓动督脉阳盛，也可致崩。

2.3 肝阴虚与崩漏关系

《阴阳别论》云：阴虚阳搏谓之崩。《临证指南医案》指出：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升，全赖神水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有”。因肝阴有赖于肾阴涵养，且肝肾同源，共同影响冲任，若肝肾阴虚，则冲任阴虚，阴虚则阳亢，阳亢不能制阴，故而经血妄行；或平素阴虚或失血过多伤阴，致肝藏血不足，阴虚血少而生内热，热迫冲任，经血妄行，致崩漏不止。如《沈氏女科辑要笺正》曰：“阴气即虚，则无自主之权，而孤阳乘之，搏击肆扰，所以失其常轨，暴崩直注”[3]。

3 从肝论治崩漏治法

3.1 疏肝解郁、理气止血

肝阴虚者水不涵木，肝阳不藏，疏泄太过，致非经期出血，量时多时少，或有血块，经色偏暗，经前乳房胀痛，经行腰酸腹痛，或烦躁不安，夜寐不宁。舌鲜红，苔薄白，脉弦。疏肝解郁，理气止血，从而达到气血和则经水调畅的目的，在方剂的选择上可予逍遥散或平肝开郁止血汤加减。可少量加入一、二味的化瘀药，就能够提升止血效果，因为离经之血，会阻塞隧道，此时可以加入山楂与鸡内金等化瘀消滞的物品，从而产生止血效果[3-4]。

3.2 疏肝清热、凉血止血

肝经郁热，热伤冲任，迫血妄行，可见阴道突然大量出血，量多如崩，或淋漓不尽，血色深红，且情绪激动加重；若淋漓日久，暗耗津液，热扰心神，则急躁易怒，面赤耳红，口苦咽干喜饮，舌红，苔黄，脉弦数皆为肝经郁热之象。而刘炳凡[5]指出热有实热和虚热之分，实热宜清利，虚热宜滋阴，且热易扰心神，故崩漏的患者常常出现失眠等神志问题；治当以《内科摘要》的丹栀逍遥散加减以清泻肝火、凉血止血。全方疏肝养血、泄热并行以调经水。[6]若经血量多可加醋香附、蒲黄炭、血余炭以调气理血止血。

3.3 滋血养肝、固冲止血

因素体阴虚暗耗津液，内生热邪，致冲任不固，经血妄行，漏下不止，则可见经血鲜红，形体偏瘦，手足心热，心烦易怒，胁肋隐痛，舌红少苔，脉细弦等证。治疗本证，须注意在止崩的同时滋养阴血，俾阴充血足，配气以涵阳，血无热迫，则自宁静如常矣。故在治疗上以滋阴养肝、止血固冲为法。可选用左归丸、知柏地黄丸、二至丸等加减。以达到滋水涵木，清热凉血止血之效[7]。

虽崩漏病因较多且复杂，不仅涉及虚、实、寒、热还关联多个脏腑；在诊疗的同时不能只注重其血量的多少、血色浓淡更应结合肝的生理病理特点，在本着“急则治其标，缓则治其本”的原则上，将治肝的思路贯穿于塞流、澄源、复旧三法之中，随证加减，这不仅有利于固冲止血，更有利于月经周期的恢复，从而达到标本兼治。

参考文献

[1] 马宝章.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2012，8（3）.83.

[2] 薛立斋.薛立斋医学全书，女科撮要[M].北京：中国中医药出版社，1999： 46.

[3] 沈又彭.沈氏女科辑要笺正[M].上海.科技卫生出版社，1959：32.

[4] 薛国凤.妇科急症崩漏的中医辨治特色研究[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（46）：145.

[5] 曾陈芳.刘炳凡治疗崩漏临床经验[J].四川中医，2018（06）：28-31.

[6] 潘 敏，王东梅.从肝论治崩漏浅析[J].云南中医中药杂志，2014，35（06）：97-98.

[7] 张文婷，贺丰杰.崩漏从肝论治[J].长春中医药大学学报，2011，27（01）：74-75.

本文编辑：李 豆