基于《内经》“气脉常通”理论浅谈冠心病心绞痛气滞血瘀型的治法

宋钊锐 杨炼 许滔

【摘要】冠心病是临床的常见病、多发病，发病率高、死亡率高，在中医古籍中冠心病属于胸痹、心痛的范畴。其发病主要病机是气机不畅，中医许多治法治疗该病取得显著疗效。临床上冠心病心絞痛气滞血瘀型多见，基于中医《内经》“气脉常通”理论结合“气”的现代研究认识，提出对于冠心病心绞痛气滞血瘀型患者治疗上应以“通脉行气、活血化瘀”为原则，使患者气常行、脉常通，希望为冠心病的中医治疗提供参考。

【关键词】冠心病；胸痹心痛；气脉常通；活血化瘀；通脉行气

【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2018.06.17..02

冠状动脉粥样硬化性心脏病是由于冠状动脉血管发生粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死，简称“冠心病”，是临床的常见病、多发病，发病率高、死亡率高。2017年中国心血管病报告指出，我国冠心病死亡率继续上升，目前心血管疾病的数量估计为2.9亿，其中1100万是冠心病[1]。在中医古籍中并无“冠心病”的病名，常把胸痛彻背、气短喘息不得卧为主症的疾病称为“胸痹”“心痛”。《黄帝内经》灵枢·本脏篇首见胸痹之名，“肺大则多饮，善病胸痹，喉痹，逆气”[2]，阐述了胸痹的主要病机是饮邪痹阻胸中。

1 冠心病心绞痛中医治法研究

中医治疗冠心病心绞痛常用治法有理气法、活血化瘀法、益气养阴法、化痰法、温通法及补肾固本法[3]。《薛氏医案》云：“凡心脏得病，必先调其肝”，肝主疏泄，调畅情志，心藏神，主神志，肝、心两脏功能都与情志活动相关。娄唯鸣[4]从肝论治冠心病心绞痛，运用柴胡疏肝散疏肝理气，结果发现柴胡疏肝散在改善患者心绞痛症状及心电图方面疗效显著。“血实宜决之，气虚宜掣引之”出自《素问·阴阳应象大论》，这里的“决”，指放血，对于气虚出血益用补气升提法。《素问·至真要大论》亦云：“疏其血气，令其调达，而致和平”，指出治疗疾病时强调疏通脏腑气血，使气血运行流畅，那么人体可恢复平和与健康。吕英[5]采用活血化瘀法，治疗冠心病和脑梗塞，结果发现活血化瘀法治疗冠心病、脑卒中等内科疾病疗效显著（P<0.05）。《证治汇补》云：“血虚者，则阴气内虚，虚火妄动，......左脉微弱或虚大无力”，指出治疗心系病，应益气滋阴降火。赵希民等[6]应用益气养阴法治疗冠心病心绞痛患者30例，方以养阴药为主，太子参为君药，既益气又能养阴生津，对照组给予益心舒胶囊，结果表明，在改善患者心绞痛发作、中医临床症状、心电图方面益气养阴法效果显著。《兰台轨范·心胃痛》云：“近人患心胃痛者甚多， 十人之中必有二三， 皆系痰饮流于心下，......治法以涤饮降气为主”，指出痰饮是致病因素，治疗上涤饮降气为主。《丹溪心法》亦云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺亦”，治痰者当先治气，气顺则痰自除也。耿振平等[7]随机将60例冠心病不稳定性心绞痛患者分为对照组（常规西药治疗）和治疗组（常规西药联合自拟补气活血化痰汤），比较治疗组和对照组的临床疗效和心电图，发现治疗组明显优于对照组（P<0.05）。《类证治裁》胸痹论治云：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也”，指出在治疗上应温通心脉。王青海教授运用温通法，以桂枝、枳实、瓜蒌皮、薤白等药物组成的复方桂枝汤加减治疗冠心病，疗效显著[8]。《素问·五脏生成论》云：“心之合脉也，其荣色也，其主肾也”，指出心与肾之间的关系。张云鹏教授[9]认为冠心病发病基础为肾虚，治疗以补肾养心为先。

2 冠心病心绞痛气滞血瘀型

冠心病患者的冠状动脉病变与其中医证型两者间有一定的联系，通过了解冠心病患者的中医证型，对于确定患者冠脉病变特点，疾病的严重程度和预后情况，具有重要的临床意义[10]。中华中医药学会心病分会编撰的《冠心病心绞痛常见证型诊断标准量表》将冠心病分为气滞血瘀、痰瘀互阻、心肾阴虚、阳虚寒凝、气虚血瘀、气阴两虚、痰浊热蕴、心肾阳虚8型，该标准对临床医师诊断冠心病心绞痛证候提供了更简洁、更实用的诊断方法，提高了医疗水平[11]。冠心病中医证候多属本虚标实、虚实夹杂的复合证型，本虚以气虚为主，标实以血瘀、痰浊为主，同时可兼见气滞、阴虚、阳虚等证候要素[12]。临床上气滞血瘀型多见，治疗应遵循活血化瘀、通络行气原则[13]。用药以郁金、枳壳、桃仁、柴胡为代表，类方血府逐瘀汤[14]。

3 中医对冠心病心绞痛气机失调的认识

冠心病心绞痛发病的病机复杂，气机不畅是主要病机。《灵枢·五邪》云：“邪在心，则病心痛喜悲，时眩仆”，指出病邪在心，就会发生心痛，常有悲伤的感觉，时常眩昏仆倒。《素问·五藏生成论》篇云：“诊曰有积气在中，时害于食，名曰心痹。得之外疾，思虑而心虚，故邪从之”，指出思虑过度会导致“心痹”，使心气损伤，邪气趁虚而入。《素问·血气形志》篇云：“形乐志苦，病生于脉，治之以灸刺。”张介宾注释说：“形乐者，身无劳也，志苦者，心多虑也。心主脉，深思过虑则脉病矣。”[15]同样认为过度思虑会耗伤心气，气滞不畅，瘀血内阻，脉痹不通，不通则痛。明代汪机《医学原理》云：“心痛未有不由气滞而致者，古方皆用行气散气之剂，治而愈之”，指出“心痛”是由于气滞导致，治疗上应用行气散气的方剂。 清代沈金鳌《杂病源流犀烛·心病源流》云：“七情之由作心痛，......除喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也”，指出七情内伤致心气郁结，而引发“心痛”。综上所述，“心痛”生于气，“百病生于气”。

4 中医“气”的现代认识

人体的每一项活动都需要能量，没有能量，就没有生命。在传统中医药理论中，气的理论是一个最具基本性的理论，气的产生、运行及其状态不仅决定了正常的生命过程（气的生理学，physiology ofQi），还决定了疾病的发生和演变（气的病理学，pathology of Qi），它也决定了中药和中药方剂作用的发挥气的药理学，pharmacology of Qi），它甚至决定了机体与天体之间的相互作用[16]。现代生物化学认为，生物氧化—磷酸化过程与中医呼吸之气与水谷精微化生的过程相同，被誉为人体生命活动的“生物能量机器”，其理论与中医气的化生理论在本质上是一致的[17]。赵留记[18]探析人衰老原因，认为中医的“气”和现代生物学的“能量”是机体各种生命活动的驱动力，它们在概念上是通用的。林飞等[19]深入分析气和线粒体的来源、功能、病机以及治疗等方面，认为气的物质属性可能是线粒体，它们均来自于自然界，是构成生命体的微小物质，是生命活动的物质基础，在功能和病理变化上相似。营气行于脉中具有营养作用，朱敬等[20]认为营气不单是化生血液，且具有“行”的作用，作为一种能量推动血液在脉管中运行，其表现出西医血液循环系统的生理功能和作用。现代研究推测“气”作为一种能量，推动各种生命活动，需要常通，而气滞、气逆、气衰都是病理状态。“谷不入，半日则气衰，一日则气少矣”，意味着精微物质糖脂物质能量转化存在着次序的病理生理本质[21]。

5 “气脉常通”理论

“气脉常通”理论源于《内经》，《素问·上古天真论》云：“帝曰：有其年已老，而有子者：何也？岐伯曰：此其天寿过度，气脉常通，而肾气有余也”，阐述了人年老仍能生育的原因，主要是气血经脉保持畅通，肾气有余的缘故。祖国医学认为，宇宙的本原是“气”，它是构成人体的最基本物质，也是维持人体生命活动的最基本物质，具有推动、温煦等作用。《素问·脉要精微论》云：“脉者，血之府也”，这里讲的“脉”，是指汇聚血液和统制其循环运行的通道。《医学真传·气血》云：“气为血之帅，血为气之母”，气行则血行，气滞则血瘀，气滞和血瘀互为因果，因此调气显得十分重要。通，即畅通之意，言气血应该流畅通利。脉道不通表现为脉道阻塞，气血循环障碍，不能灌注四肢百骸，为疾病发生的重要病理环节。气脉常通的异常证候特点包括闭塞、郁滞、妄行、逆乱、不足5方面，治疗上以“通其血脉”为原则，“八法”均具有使“气脉常通”的作用[22]。“气主煦之，血主濡之”，气血营卫，营周不休，五脏六腑，四肢百骸，无所不利，共同维持人体正常生命活动。反之，气脉不畅，生命就不长，正如《灵枢·天年篇》云“黄帝日：其不能终寿而死者，何如？岐伯日：其五脏皆不坚......血气虚，脉不通，......故中寿而尽也”。

6 “通脉行气、活血化瘀”法在冠心病心绞痛中的运用

冠心病心绞痛气滞血瘀型的治疗，应以“活血化瘀、通脉行气”为原则，使患者气常行、脉常通。林小亮等[23]将110例冠心病心绞痛患者随机分为对照组（常规西药治疗）和实验组（常规西药联合理气活血方），连续治疗8周后，发现实验组患者临床症状、心电图、心率、血脂、血压、中医证候积分得到明显改善，值得临床推广应用。陈君[24]随机将80例冠心病心绞痛患者观察组（口服活血化瘀理气类中草药）和对照组（单硝酸异山梨酯缓释片+富马酸比索洛尔），1个月后，比较患者临床症状、体征、心绞痛次数和发作时间，发现治疗总有效率观察组为87.5%，对照组为70%，差异有统计学意义（P<0.05） 。

7 小 结

随着我国人民生活水平的提高，冠心病呈现出高发病率、高死亡率，严重威胁人民的健康，加重了国民经济负担。中医认为气机不畅是冠心病发病的主要病机，而“气脉常通”是人体正常的生理现象，是各种治疗方法的目标，中医认为人体的生命活动有赖于“气”的推动，现代研究认为“气”是能量，没有能量的推动，就没有生命。因此对中医《内经》“气脉常通”理论的深入研究，对于临床指导冠心病心绞痛气滞血瘀型患者具有重要意义。做到“气脉常通”，首先应当心情舒畅，乐观向上，朱丹溪云：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生矣”，强调气血和，则百病不生，气血不和，则生百病；其次加强體育锻炼，使阳气得以化生，气血得以运行，李中梓认为“物不生于阴，而生于阳”。临床上冠心病以气滞血瘀型多见，根本原因在于气脉不畅，所以对于冠心病心绞痛气滞血瘀型患者，治疗上应以“通脉行气、活血化瘀”为原则，使其气常行、脉常通，则心痛除。

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本文编辑：李 豆