不同分子亚型乳腺癌对乳腺X线和超声BI-RADS分类准确性的影响

钟华 蒋云山 姜红艳

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，据统计每年全球约有130万左右的妇女患病，同时每年约有41万的患者死于乳腺癌，严重威胁妇女的生命健康[1-2]。乳腺癌的早期诊断是乳腺癌诊治的关键。其中X线和超声是早期乳腺癌患者最为常用的影像学检查技术。目前病理上一般将乳腺癌分为Luminal A型、Luminal B型、Her2阳性型以及三阴性型，而不同的影像学检查在不同的分子病理亚型乳腺癌诊断的检出率上是否存在差异，目前文献报道较少。本研究拟通过比较不同分子亚型乳腺癌在X线和超声BI-RADS分类准确性的差异情况，以期为提高乳腺癌早期诊断准确性提供参考。

资料与和方法

1.临床资料：选择2014年5月—2017年5月我院收治的乳腺癌患者346例为研究对象。纳入标准：(1)均经手术或病理证实为浸润性乳腺癌；(2)术前接受乳腺X线和超声检查，且影像资料齐全；(3)根据病理分型做出不同的分子亚型。排除标准：(1)病理分型不明确；(2)术前影像资料不齐全；根据病理分子分型其中Luminal A型92例，Luminal B型128例，Her2阳性73例，三阴性型53例。患者年龄在28～64岁之间，中位年龄为44岁。

2.检查方法：

(1)乳腺X线摄影采用SIEME-MAMMOMAT全数字化乳腺X线机，检查方法参照《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 (2013 版)》[3]，常规拍摄双侧乳房内外侧斜位以及轴位片，诊断中首先根据腺体致密程度对乳腺组织进行分型，发现肿块后对其边界、形态、密度、周围结构以及软组织有无钙化等情况进行评估记录。乳腺X线检查均采用同一设备，以保证研究过程中X线诊断设备的一致性。检查医师及诊断医师为具有高年资主治医师以上资格的医师进行，以保证诊断的一致性。

(2)乳腺超声检查采用PHILIPS-IU 22超声诊断仪进行检查，检查方法参照《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 (2013 版)》。患者平卧位或侧卧位，充分暴露双侧乳房及腋窝，先以乳头为中心进行放射状扫描，之后再行横切面检查，每次检查均与前次有重叠，以保证扫查的完整性，同时检查腋窝淋巴结情况。发现肿块后对病灶及其周围区域进行重点扫查，观察病灶大小、位置或边界、形态、密度、周围结构、内部回声以及有无钙化等。然后采用彩色多普勒超声观察病灶内部及其周围的血流走向进行分布，并在多普勒频谱上对相关血流参数进行测量。乳腺超声检查均采用同一设备，由主治医师以上资格的高年资医师进行，以保证诊断的一致性。

3.结果判断：所有纳入检查的乳腺超声和X线摄影均进行BI-RADS分类[4]。通过计算BI-RADS分类4-5类的例数所占比例评估BI-RADS分类的准确性，计算公式为：分类准确率=BI-RADS分类4-5类的例数 /各分子亚型乳腺癌总例数×100%。并在计算时分别计算X线和超声两种检查的准确率。

4.统计学分析：采用SPSS 20.0软件对实验数据进行统计处理。计数资料以频数及百分比(%)表示，采用成组χ2检验或Fisher概率精确法。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.不同分子亚型乳腺癌超声检查BI-RADS分类准确性比较：超声BI-RADS分类4-5类的准确率在Luminal A型、Luminal B型、Her2阳性、三阴性型乳腺癌中分别为84.8%、94.5%、90.4%、90.6%，四种分子亚型之间的分类准确率差异无统计学意义，见表1。

表1不同分子亚型乳腺癌超声检查BI-RADS分类准确性比较

分子亚型例数超声检查BI-RADS分类1-3类(n)4-5类(n)分类准确率n(%)Luminal A型92147878(84.8)Luminal B型1287121121(94.5)Her2阳性型7376666(90.4)三阴性型5354848(90.6)合计34633313313(90.5)

2.不同分子亚型X线摄影检查BI-RADS分类准确性比较：X线BI-RADS分类4-5类的准确率在Luminal A型、Luminal B型、Her2阳性、三阴性型乳腺癌中分别为81.5%、68.0%、93.2%、81.1%，四种分子亚型之间的分类准确率差异有统计学意义，其中在Luminal B型中的分类准确率显著低于其他三型(P均<0.05)，见表2。

表2不同分子亚型X线摄影检查BI-RADS分类准确性比较

分子亚型例数X线摄影检查BI-RADS分类1-3类(n)4-5类(n)分类准确率n(%)∗Luminal A型92177575(81.5)aLuminal B型128418787(68.0)Her2阳性型7356868(93.2)b三阴性型53104343(81.1)c合计34673273273(78.9)

注：四组分子亚型之间比较，*P<0.001；a与Luminal B型比较，P=0.034；b与Luminal B型比较，P<0.001；c与Luminal B型比较，P=0.042

3.不同分子亚型超声及X线摄影检查BI-RADS分类准确性比较：X线和超声BI-RADS分类4-5类的准确率，在Her2阳性型、Luminal A型和三阴性乳腺癌中分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，而在Luminal B型乳腺癌中，超声BI-RADS分类4-5类的准确率(94.5%)显著高于X线(68.0%)，差异有统计学意义。

讨论

X线和超声检查是临床上乳腺疾病诊断的常规检查，对乳腺疾病均有较高的诊断价值。乳腺超声适用于任何年龄段人群，尤其对致密型腺体具有较高诊断敏感度，能够准确描述病变的位置、大小、数目、形态、边界以及囊实性等信息，同时彩色多普勒的血流信号分析功能能够为病变良恶性的鉴别提供一定的依据。乳腺 X线检查常适用于40岁及以上的女性，对脂肪型乳腺病变具有较高的诊断价值，而且对部分超声检查不敏感的异常钙化灶也具有较高的诊断敏感度[5]。

乳腺癌的影像学改变均有其一定的病理和分子生物学基础，不同的分子亚型乳腺癌组织在肿瘤组织病理学改变有所不同，进而可能影响其影像学表现，同时不同的影像学由于原理不同，因此可能导致不同影像学技术在不同分子亚型乳腺癌诊断上的差异。本研究结果表明超声对不同分子亚型乳腺癌诊断的检出率上差异无统计学意义。有研究[6]认为不同分子亚型乳腺癌在超声图像特征方面具有一定的差异。也有研究[7]显示乳腺癌超声图像的特征与免疫组化指标存在一定的关联性。而本研究对比的并非是超声特征，而是以BI-RADS分级为基础的分类准确率。超声的BI-RADS分级主要依据病变的边界、形状、组织回声以及内部血供等方面进行评估，因此尽管区分分子亚型的指标可能对超声影像特征产生一定影响，但对BI-RADS超声分级的评估影响不大，可能与超声检查的均衡性相关[8]。

有证据表明常规开展乳腺X线筛查，能够降低乳腺癌死亡率，因此各专家组也制定了相应的筛查指南[9]。然而X线检查对乳腺病变的诊断效能受腺体密度影响较大。本研究通过分析不同分子亚型的乳腺X线结果，发现X线对在乳腺癌的BI-RADS分类准确性以Her2阳性型最高，Luminal A型和三阴性次之，而Luminal B型最低，提示X线检查对不同病理分子亚型乳腺癌的诊断敏感性存在差异。Sihto等[10]研究结果表明X线检查在四种分子亚型乳腺癌的诊断符合率比较中，Luminal B型的诊断符合率最低，且与其他三种分子亚型乳腺癌的差异有统计学意义，这一结果与本研究结果相同。同时本研究进一步分析B超和X线在不同分子亚型乳腺癌的BI-RADS分类准确性比较，结果表明两种检查方法在Her2阳性型、Luminal A型和三阴性乳腺癌的BI-RADS分类准确性上差异无统计学意义，而超声在Luminal B型乳腺癌的BI-RADS分类准确性显著高于X线，差异有统计学意义。分析这一现象可能与如下因素有关：(1)Luminal B型乳腺癌显著的病理学特征是以ER阳性为主，具有高增殖性，高分级患者对内分泌治疗的反应性较差，因此侵袭性更强。肿瘤实质向周围组织浸润的同时会伴有不同程度的间质反应，在超声图像上可表现为毛刺征或高回声晕等声像学特征，因而较为容易发现。而X线检查对致密型肿块诊断效率更高，但对侵袭性较强的肿块受其密度均衡性影响，X线对其诊断效率要低于超声；(2)绝大多数亚洲女性的乳腺均为致密型乳腺，而X线对有肿块但又不伴有钙化的乳腺癌往往容易出现漏诊。有研究[6]证实，ER阳性的Luminal B型乳腺癌较其他分子亚型的乳腺癌患者更少出现钙化，这种分子生物学特性也可能是X线易漏诊的原因之一。韩晓蓉等[11]研究结果表明X线检查对Luminal B型乳腺癌的诊断符合率较低，漏诊率较高，表明X线检查对亚洲女性并不是最佳的筛查手段，因此有必要普及早期的超声筛查或联合检查以提高早期乳腺癌的检出率。

综上所述,X线检查对不同分子亚型的乳腺癌患者BI-RADS分类准确性存在差异，其中Luminal B型乳腺癌的BI-RADS分类准确性最低，而超声检查对不同分子亚型的乳腺癌患者BI-RADS分类准确性无显著差异，且对Luminal B型乳腺癌的BI-RADS分类准确性优于X线。