不同术式局灶切除子宫腺肌瘤治疗子宫腺肌症的疗效观察

张 梦 杨新慧*

（徐州市中心医院妇产科，江苏 徐州 221009）

子宫腺肌症是子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层的一种良性病变，多发于30～50岁生育期妇女，发病率高达8.8%～31.0%[1]，且近几年呈现出逐渐上升的趋势，并且疾病逐渐趋于年轻化。继发性痛经且进行性加重伴有月经失调是该病的主要临床症状。常规的药物保守治疗仅能短时间内减少痛经等症状，却难以从根本上治疗该疾病。病情反复出现，严重影响了患者的生存质量。对于痛经症状严重，且保守治疗无效的患者需考虑手术治疗。手术的方式需根据患者的年龄，生育要求等因素综合确定，对于年龄大、临床症状明显、药物治疗无效的患者全子宫切除术是根治此病的首选方法，但对于较年轻或有生育要求的患者，行子宫腺肌瘤局灶切除的保守手术则是治疗该疾病的首选方案。子宫腺肌瘤不同于子宫肌瘤，因其无假包膜，且与周围组织无明确界限，从而给临床医师的手术治疗带来了一定程度的困难[2-3]。以往子宫腺肌瘤患者，较多选择开腹子宫腺肌瘤剥除的方法进行治疗，但是患者手术创伤较大，无法获得显著的治疗效果。近年来，伴随着腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜下子宫腺肌瘤剥除术表现出一定的优势[4]。为了比较开腹和腹腔镜下子宫腺肌瘤局灶切除术给子宫腺肌症患者带来的临床治疗效果，进而为患者提供更细致的选择依据，减轻患者痛苦，提高术后疗效，本研究将徐州市中心医院2012年12月至2015年6月收治的子宫腺肌瘤手术患者68例作为本次实验的研究对象，临床分组后每组34例，进行回顾性分析两组临床疗效，具体分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：将徐州市中心医院2012年12月至2015年6月收治的子宫腺肌瘤患者68例作为本次实验的研究对象。纳入标准：①年龄在35～50岁，全部病例均为育龄已生育妇女，有固定健康的性伴侣；②术后病理均确诊为子宫腺肌瘤，且最大直径＜9 cm，且排除宫颈癌及子宫内膜癌等恶性疾病。排除标准：①均排除糖尿病、甲状腺功能亢进症等内分泌疾病患者；②排除既往盆腔手术史，合并有明显子宫脱垂患者，或妊娠患者；③排除心脑血管病、泌尿系、胃肠道器质性病变、精神疾病等患者，排除既往脑部、脊髓手术患者；④排除使用激素替代治疗的患者、生殖系统畸形患者；⑤排除术前有心理健康问题及性功能障碍的患者。按照不同术式随机分成观察组及对照组两组，每组各34例。观察组：年龄为35～46岁，平均年龄为（37.9±1.3）岁，病程7个月～8年，平均（3.1±1.3）年，其中单发瘤与多发瘤分别为14、20例，腺肌瘤直径是2.3～8.7（4.4±0.2）cm；对照组：年龄为36～49岁，平均年龄为（38.1±1.5）岁；病程5个月～7，平均（3.4±1.4）年，其中单发瘤与多发瘤分别为13、21例，腺肌瘤直径是2.7～8.8（4.3±0.5）cm。对比两组子宫腺肌瘤患者的年龄层次、平均病程以及平均腺肌瘤直径，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。手术均顺利，术后随访，通过讲解与询问，患者均能提供所需的资料。

1.2 研究方法：对照组34例子宫腺肌瘤患者临床采用传统开腹子宫腺肌瘤剥除术进行治疗；观察组34例子宫腺肌瘤患者临床采用腹腔镜下子宫腺肌瘤剥除术进行治疗；两组均要求患者术前禁食，禁食时间为12 h，在导尿条件下成功对患者完成全麻。观察组：选择头低臀高位，选择stoze腹腔镜对患者实施治疗，于患者腹壁制作穿刺孔4个，将腹腔镜以及相关的手术器械置入，对患者实施相关手术操作。宫壁注射稀释后的垂体后叶素，先用双极电凝在患者腺肌瘤表面浆膜层进行电凝，利用单极电钩在原电凝处将将子宫肌壁横行切开，直达腺肌瘤组织，将切口边缘浆膜层组织全部提起，用单极电钩顺着浆膜下方逐渐将腺肌瘤组织进行凝切剔除，由于腺肌瘤组织不具有明显的界限，一般剔除至患者的正常组织（即距腺肌瘤边缘1.5 cm范围）[5-7]，旋切器取出病灶。由于子宫腺肌瘤病灶大，挖除后剩余子宫形状不规则，瘤腔大，需要实施修建整形。将瘤腔止血冲洗，用1-0奈斯克肠线对患者的子宫肌层以及浆肌层实施分层缝合，避免出现死腔现象。若患者合并子宫肌瘤则一并切除，合并盆腔子宫内膜异位灶同时给予清除或者实施电凝[8-9]。最后将患者的盆腔内液体吸净，将透明质酸酶覆盖在创面，放置盆腔引流管D61根，将患者腹腔内二氧化碳气体放出，将各个穿刺鞘取出，对创口进行缝合。完成手术后，送患者返回病房。对照组：常规切皮进腹腔，切口大小视子宫大小决定，将子宫提至腹腔切口外，充分暴露子宫腺肌瘤病灶，宫壁注射与观察组稀释度相同的垂体后叶素，应用冷刀逐层切除子宫腺肌瘤病灶至近正常组织外1.5 cm，尽量不切开子宫内膜，之后用1-0奈斯克肠线按解剖位置关闭腔隙，逐层缝合修补子宫，若穿透内膜，则单独按常规予以修补，部分患者同时行子宫肌瘤剥除术或巧克力囊肿剥除术或盆腔粘连松解术，放置防粘连材料，盆腔引流管D61根，按解剖层次逐层关腹。完成手术后所有患者均给予抗感染治疗，促子宫收缩预防术后子宫出血治疗，时间均为3 d。所有患者术后选择达菲林（3.75 mg）肌内注射，每间隔28天1次，共6次。并配合米非司酮12.5 mg/d，不间断口服3个月，针对有生育要求的患者，需要避孕1～2年[10]。

1.3 观察指标：观察并分析比较两组患者在院情况：包括手术情况，包括手术时间、术中出血量；术后情况，如术后排气时间、腹痛情况、盆腔引流量情况、下床活动时间、阴道出血量、拆线时间、出院时间等；症状改善情况，如痛经改善情况、月经量减少情况、性生活满意情况、子宫缩小情况。术后随访2年，观察残留率和复发率。痛经缓解状态：实施痛经情况的自我评价（将疼痛程度用0～10共11个数字表示，0表示无痛，10表示最痛）。痛经缓解状态=术前疼痛评分-术后疼痛评分，其值越高，表明痛经缓解效果越好。

1.4 统计学方法：使用统计学软件SPSS15.0对所有子宫腺肌瘤患者的临床数据实施分析，手术效果以及生活质量评分利用t检验以（±s）表示，P＜0.05表示存在显著差异，结果具有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术效果对比：在手术时间、术中出血量以及术后排气时间等方面，观察组明显优于对照组子宫腺肌瘤患者（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床手术效果对比（±s）

表1 两组患者临床手术效果对比（±s）

组别 例数 术中出血量(mL)术后排气时间(h)手术时间(min)观察组 34 50.93±11.83 23.85±3.85 68.29±12.26对照组 34 75.57±22.10 34.13±7.56 74.13±12.91 t 9.523 10.256 11.745 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 生活质量对比：在生活质量评分方面，观察组明显优于对照组子宫腺肌瘤患者（P＜0.05）。见表2。

2.3 术后随访对比：两组患者均开展CA125随访对比，观察组与对照组无临床统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

子宫腺肌瘤剥除术属于妇科手术中较为普遍的一种，也是年轻患者或有生育要求患者最常用的治疗方法，可有效的维持患者子宫的生理功能、生育功能，并且也有助于确保患者盆底结构的完整性。以往治疗子宫腺肌瘤时，开腹子宫腺肌瘤挖除为最常用的传统术式，能够有效的剥除瘤灶，缓解症状、改善预后，但是开腹手术会严重干扰腹腔脏器，导致患者术后出血多，术后疼痛明显，延长术后恢复时间，并且，开腹手术会给患者腹部造成大的手术瘢痕，影响治疗效果。在医疗技术快速飞展的当下，微创技术日益成熟并广泛普及，腹腔镜手术在妇科疾病的治疗价值也日益凸显，因而对于治疗子宫腺肌瘤的手术形式主要扩展为传统开腹以及微创腹腔镜手术，临床均可以获得一定的手术效果[11-12]。由于人们越来越重视生活质量，更多的子宫腺肌症患者要求在尽可能微创的保留子宫的同时缓解痛经症状。近年来，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下子宫腺肌瘤局灶切除术被广泛应用到临床，在保留子宫的基础上保证了患者的身心健康，是子宫腺肌瘤患者可选择的理想术式。

表2 两组患者生活质量对比（±s）

表2 两组患者生活质量对比（±s）

组别 例数 痛经改善 经量减少 术后2年复发观察组 34 33 34 1对照组 34 32 33 3 t 9.523 8.526 0.569 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.1 手术方面：开腹手术制作的切口较大，对患者造成的创伤较大，患者手术过程中具有较大的出血量，完成手术后无法快速恢复，并且手术后在下腹部会出现瘢痕遗留的现象，对患者的心理健康会造成一定的影响。腹腔镜下子宫腺肌瘤剥除术，能够将手术器官及临近组织脏器等进行清晰显示，可以将手术过程中的出血量有效减少，手术过程中对患者造成的创伤减小，患者完成手术后恢复时间要比开腹手术大大缩短。

3.2 术后恢复方面：对本次实验结果进行观察发现，两组子宫腺肌瘤患者完成治疗后，在手术时间、术中出血量、术后排气时间以及生活质量评分几方面，观察组明显优于对照组（P＜0.05）。研究数据有效证明腹腔镜子宫腺肌瘤剥除术的临床应用价值。术后子宫缩小情况，痛经改善症状，经量减少，及CA125降低无明显区别。

3.3 出院后随访

3.3.1 痛经缓解情况：本研究发现，与开腹子宫腺肌瘤局灶切除术比较，腹腔镜下子宫腺肌症病灶切除术，术后均明显缓解了痛经程度，且腹腔镜手术缓解程度大（P＜0.05），患者满意度更高。可见，腹腔镜下子宫腺肌瘤局灶切除优于传统开腹手术的疗效。

3.3.2 月经改善方面：术后随访2年，发现观察组患者及对照组患者月经量均较术前明显减少，肌注2次达菲林后80%的患者月经量较术前减少＞2倍，45%患者无月经来潮，两组差异无统计学意义（P＜0.05）。

3.3.3 术后复发情况：通过术后2年的随访，彩超提示子宫腺肌瘤复发者观察组1例，复发率2.9%，对照组复发3例，复发率8.8%，较观察组明显增多，提示腹腔镜下子宫腺肌瘤局灶切除术，术后复发率更低，优于开腹组（P＜0.05）。

综上所述，腹腔镜下子宫腺肌瘤局灶切除术联合药物治疗在手术时间、术中出血量、术后排气时间、患者下床时间、术后腹痛情况、术后痛经改善情况及月经改善情况、术后复发，保障患者术后心理健康、改善患者术后生活质量方面，有着突出优势。随着腹腔镜手术的发展，腔镜下缝合技术的成熟，腹腔镜子宫腺肌瘤局灶切除术将越来越广泛的应用到临床中。临床研究数据的获得，将为今后患者选择手术方式提供更加科学、更加详细的依据；同时，统计学数据的获得，将有利于患者形成较为明朗的印象，对病情做到心中有数，也有助于从心理上减轻患者痛苦。

当然，目前腹腔镜下子宫腺肌瘤局灶切除术也存在一定的缺陷，因子宫腺肌瘤局灶切除后创面面积较大，术后可能造成创面粘连，出现盆腔不适感，或切除面积不够，造成病灶残留过多，腺肌症复发，需要二次手术，患者依从性差，未定期来院用药或1年内怀孕导致子宫破裂等，这就要求医师手术过程中尽可能的做到心要细、手要稳、因人而异采取针对性手术方案，同时要求患者积极配合，遵守医嘱，按要求用药、复查和避孕。总之，科学的研究数据是减轻患者痛苦的基石，同时也是医学不断进步的动力，而医师和患者的有效配合是治疗该疾病的关键因素。