Cabrol手术应用于Stanford A型主动脉夹层的体外循环管理经验

林天晓，陈 星，彭勤宝

（1.广东省心血管病研究所/广东省人民医院/广东省医学科学院心外科，广东 广州 510080；2.南方医科大学南方医院心血管外科，广东 广州 510515）

主动脉夹层又称为aortic dissection，简称为AD，其因病情危急，一旦未能有效、立即治疗，则会危害患者生命。经调查发现，其具有高病死率的特点，约为20%[1-5]。目前，临床上主要采用吻合冠状动脉治疗，但因吻合口张力，容易出现出血。为了提高治疗效果，挽救患者生命，Cabrol手术得到了医护患的高度关注，经实践证实，其有效降低了并发症发生几率。为了进一步提升手术质量，这一术式和外科技术的联合应用备受关注。本文以来院手术治疗的37例患者进行分析，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月～2017年4月来我院行手术治疗的患者37例作为研究对象。其中，男34例、女3例，年龄21～66岁，平均（47.9±11.3）岁，见表1。所有患者均根据临床表现、胸部X线、心电图、超声心动图、主动脉全程CT扫描和心脏彩超确诊，必要时行冠状动脉CT扫描明确冠状动脉情况，Cabrol手术处理主动脉根部，根据主动脉弓受累情况，行右半弓置换或全弓置换加降主动脉腔内支架隔绝术。

1.2 方法

1.2.1 外科手术方法

依据夹层具体情况，制定针对性的手术方案，通常行弓部再建，10例为右半弓互换，23例为全主动脉弓互换加降主动脉腔中支架隔离术，2例右半弓置换。

14例因吻合口出血较多，给予了有效处理，即：原动脉瘤壁和自体心包行跟位置围住且分配到右心房。

这些患者从患病到术前，平均时间（13.8±2.8）d，大多数是亚急性期8例，急性6例。

1.2.2 体外循环方法

37例患者均在中深低温体外循环下行采用Carbrol术式的大血管手术。体外循环使用Stocket-Ⅲ型人工心肺机，Medtronic-Affinity型膜式氧合器，省医大号A管道，Minntech超滤器，Terumo-AF250动脉滤器。预充液包括勃脉力A、5%碳酸氢钠、25%硫酸镁、甲强龙30 mg/kg、氨甲环酸注射液。心脏停搏液采用HTK液。常规使用血液回收机进行血液回收至手术结束。术中连续监测各种指标，直至修复完毕。

表1 患者术前临床资料（n=37）

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“±s”表示，计数资料以百分数（%）表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

手术均成功，其中体外循环最短用时145 min、最长用时538 min，平均（277.0±89.1）min，主动脉阻断最短用时82 min、最长用时259 min，平均（147.6±43.5）min。31例选择性脑灌注，灌注最短时间11 min、最长54 min，平均（28.5±9.4）min。1例二次开胸止血。

术后出现17例并发症，其中1例支架内漏、5例神经系统并发症，11例急性肾功能衰竭。4例死亡，均为器官衰竭，剩余33例痊愈出院，住院时间最短15 d、最长128 d，平均（34.1±24.2）d。

3 讨 论

现阶段，众多国内外学者经研究显示，对于Stanford A型AD患者而言，临床上给予外科手术治疗具有较高的治愈率，但因病情复杂、病变多变，不仅增加了手术难度，还极易诱发并发症，从而降低患者生存质量[7-11]。长时间的手术及体外循环转流，极端的低温等因素不断冲击患者的耐受力，一直是心外科医师和灌注师的巨大挑战[12]，因此对体外循环的管理策略提出更高的要求。

3.1 规范化、标准化的体外循环准备

接受此类手术一般要经历较长时间的体外循环，因此在体外循环准备的过程中：①要确认各个硬件工作状态，调节好相应参数；②根据患者的个体情况合理选用优质的体外循环耗材，在保证手术安全的前提下减少预充总量且为患者节省费用；③回路部分组件规范化、标准化的组装，简单明了的回路装配有利于长时间手术的交接班顺利进行以及意外发生时的故障排除。

3.2 合理的液体管理及循环灌注

急性或亚急性夹层患者通常伴有体液内环境的紊乱，根据患者情况制定合理的预充计划，低温体外循环时血液稀释的程度维持0.25左右，以保证氧供；对于体重较大，HCT较高，病情较稳定的患者可在肝素化前进行放血保存，在脱离体外循环后回输；在预充和复温阶段使用人工白蛋白或甘露醇等维持一定的渗透压从而减轻组织水肿[12]。根据手术进展，适当利尿和超滤，实施优质的液体管理以保证内环境稳定。转流过程中灌注的流量应随着患者温度正相关变化，在不影响术野在前提下流量稍高，流量与温度相结合保证全身良好的灌注，避免局部产生酸中毒[13-14]。

3.3 脑保护与温度管理

密切关注外科手术进展，注意与手术团队沟通。在降温阶段，采用稍高流量全身降温，充足的降温时间保证降温均匀。在选择性脑灌注（ASCP）前与外科医生确认灌注血路状况、患者温度等，与麻醉师沟通确认停循环前特殊药物的使用，与巡回护士沟通确保冰帽及计时确认。ASCP过程中监测泵压，阻断无名动脉通过右侧腋动脉进行单侧脑灌注时流量一般设定5～10 ml/kg*min并维持泵压＜80 mmHg，Willis环完整情况下右侧桡动脉测压应有读数（10～25 mmHg），如果流量低而泵压高，及时检查回路排除管路问题可在左颈总动脉插管行双侧脑灌注。停循环时间＞30 min者每10 min提醒外科医生一次。下半身深低温停循环（DHCA）结束后再次使用激素（甲强龙30 mg/kg）并适当利尿，维持低温灌注偿还氧债直至混合静脉血氧饱和度至85%以上视手术情况开始缓慢复温，肛温26℃以下一般维持3℃～5℃的温差复温，并使用变温水床和暖风机。复温过程头部冰帽继续维持，避免上下半身温差过大。患者温度大于28℃时适当使用甘露醇脱水并减轻氧自由基造成损伤。

合理的液体管理和循环灌注、采用逐级缓和的升降温策略等脑保护措施、并重视重要脏器的保护，是Cabrol手术治疗Stanford A型主动脉夹层的体外循环的合理策略，可以有效改善预后。