认知行为疗法对脑卒中患者治疗效果的meta分析

张 涛, 孙立奇, 任建萍

(杭州师范大学 医学院，浙江 杭州 310036)

脑卒中是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，多发于中老年人，其发病率、致残率和死亡率均较高[1]。由于脑卒中后遗症多发和愈后较差，严重危害个人健康，并会给个人、家庭和社会带来沉重的负担，因此，近年来有关脑卒中治疗及愈后的研究越来越受到关注。行为认知疗法是由认知理论和行为治疗互相补充而形成的综合心理疗法，这种方法首先通过改变患者的认知进而改变自我的不良行为和情绪，以提高患者对治疗的信心和依从性，减少因功能缺失、情绪低落而引起的并发症[2]。既往相关研究表明行为认知疗法能有效改善脑卒中患者的负性情绪和肢体活动能力，但研究结论仍存在争议，同时没有关于行为认知疗法对脑卒中患者生理功能和心理功能改善效果的系统评价[3]。为此，本文通过对相关研究成果进行系统评价，探究行为认知疗法对脑卒中患者生活质量的影响，旨在为合理治疗脑卒中提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 中文文献在中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、维普中文科技期刊全文数据库(VIP)和万方数据库等国内主要数据库进行检索，检索关键词为“认知行为”、“心理干预”、“脑卒中”、“生活质量”、“抑郁”；外文文献采用PubMed 数据库，检索的关键词为“Cognitive Therapy”、“Behavior Therapy”、“CBT”、“depression”、“quality of life”、“stroke”。 本研究确定的检索年限为2000年1月—2016年1月，以缩小研究的时间偏倚。

1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准：(1)研究对象为确诊的脑卒中患者，(2)研究过程严格按照随机对照试验进行，(3)实验组和对照组均接受了相同的常规治疗，且两组患者的基线资料比较无统计学差异，(4)包含一项或多项评价心理或生理状况的指标，提供干预后实验组和对照组均值及标准差;(5)实验组的干预方式符合行为认知疗法的要求[4]。排除标准：(1)研究对象的基线资料差异过大，(2)研究不是随机对照试验，(3)同一研究或重复发表的文章，(4)研究未包含本文所要分析的指标。(5)未提供行为认知干预的具体措施。

1.3 资料提取和质量控制 制定统一表格对检索纳入的文献进行资料提取，提取的内容主要包括：第一作者、文献发表年份、研究地区、试验组和对照组的人数、干预时间、测量工具以及干预后试验组和对照组各指标的均数和标准差。此外，对检索纳入的各项研究进行质量评价，评价的标准主要包括：(1)随机对照的试验方法是否正确；(2)是否做到分配隐藏；(3)是否采用盲法；(4)研究过程中，有无失访或退出的样本, 若存在这样情况，是否对其进行意向性(ITT)分析法；(5)是否进行了基线比较。如果满足所有评价标准内容则该研究存在的偏倚的可能性最小，如果满足其中一条或几条评价标准内容则该研究存在中度偏倚的可能性。

1.4 评价指标 纳入分析的研究所采用的测量工具有汉密尔顿量表(HAMD)、Fuql-Meyer运动功能评定表、日常生活能力Barthel 指数(BI)、抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)和简明精神状态检查量表(MMSE)。因此，以行为认知干预后，以这些量表对试验组和对照组患者测量的均值和标准差作为评价指标，以判断行为认知干预对脑卒中患者的影响。

1.5 统计学处理 对所提取的资料采用Rev Man5.3统计软件进行分析。对于同一量表测得的连续性资料采用加权均数差(weighted mean difference , MD)表示, 并用95 %CI表示合并效应的大小。对其进行异质性检验，若检验得出P>0.1,I2≤50%则认为各项研究之间存在同质性,故采用固定效应模型(fixed effects model)；若检验得出P≤0.1,I2>50%则认为各项研究之间存在异质性，故采用随机效应模型(random effects model)[5]。

2 结果

2.1 纳入研究的基本情况和质量评价 根据关键词共检索文献561篇，按纳入标准和排除标准，最终共纳入符合要求的研究31项[1，6-35]。共涉及2454名患者，其中实验组1238人，对照组1216人，各项研究的基本情况如表1所示。

对纳入的31项研究按标准进行质量评价，除了三项研究未提及随机方法外，其余研究均采用随机分配的方法。在盲法的使用上，只有一项研究采用了此方法，其余各项研究均未提及。此外，各项研究均进行了基线比较，且在研究过程中均无失访或退出的报道。

表1 纳入研究的基本情况

2.2 meta分析结果

2.2.1 日常生活活动能力 纳入的31项研究中，共有10项研究采用BI 指数评价认知行为疗法对脑卒中患者日常生活活动能力的影响，其中有3项研究采用改良BI 指数(MBI)进行评价，根据评价指标不同设立亚组分析。结果如图1所示，经异质性检验P<0.00001，I2=96%,存在异质性，故采用随机效应模型。结果显示：P<0.00001,MD和 95%CI分别为10.96和[6.75,15.16]，据此，可以认为认知行为干预后，两组的日常生活活动能力的差异存在统计学意义。

此外，删除一项研究人数较少且研究质量较差的研究(马丽萍，2015)，进行敏感性分析，结果显示：P<0.0001，MD和95%CI为9.35和[5.12,14.96]，与删除前结果相比，显示评价结果较为稳定。

图1 认知行为干预组和对照组生活活动能力比较

2.2.2 运动功能 在纳入的研究中，共有5项研究采用Fuql-Meyer运动功能评定表评价认知行为疗法对脑卒中患者运动功能的影响。经异质性检验显示：P<0.00001，I2=91%，各项研究之间存在异质性，故采用随机效应模型。分析结果显示：P=0.001，MD和95%CI为15.06和[5.96,24.16]，据此，可以认为两组脑卒中患者的运动功能的差异存在统计学意义。同时从图2可以看出，各项研究之间存在一定的发表偏移。

删除一项研究人数最少的研究(蒋兴荣 2013)，进行敏感性分析，结果显示：P=0.002，MD和95%CI为10.16和[4.56,20.06]，与删除之前结果相比，显示评价结果较为稳定。

图2 认知行为干预组和对照组运动功能比较

2.2.3 认知功能 纳入的研究中，共有6项研究采用MMSE量表评价认知行为疗法对脑卒中患者的认知功能。经异质性检验显示：P=0.001，I2=75%，各项研究之间存在异质性，故采用随机效应模型。分析结果显示：P<0.0001，MD和95%CI为2.20和[1.21,3.20]，提示两组脑卒中患者认知功能的差异存在统计学意义。同时，通过图3可以看出各项研究之间的发表偏移并不明显。剔除一项研究人数较少且研究质量较差的研究(马丽萍，2015)，进行敏感性分析结果显示：P<0.0001，MD和95%CI为3.10和[0.81,3.34]，与剔除之前的研究结果相比，提示评价结果较为稳定。

图3 认知行为干预组和对照组认知功能比较

2.2.4 抑郁情况 对于抑郁治疗效果的评价，在纳入的研究中共有23项研究，其中10项研究采用了HAMD量表进行评价，13项研究采用SDS量表进行评价。为了减少分析结果的偏移，故根据测量量表的不同，将23项研究分开进行meta分析。

采用HAMD量表评价抑郁研究的meta分析结果如图4所示，经异质性检验得P<0.00001，I2=97%，各项研究之间存在异质性，采用随机效应模型得P<0.00001，MD和95%CI为-5.25和[-7.57，-2.94]，提示两组脑卒中患者抑郁情况具有统计学差异，且各项研究之间存在一定发表偏移。敏感性分析将研究人数最少的一项研究(李丽 2014)剔除分析得出，P<0.00001，MD和95%CI为-4.85和[-7.01，-1.94]，与未剔除之前比较，结果较为稳定。

在采用SDS量表评价抑郁的研究中，由于干预时间存在较大差别，故按干预时间设立亚组进行meta分析。结果如图5所示，异质性检验得P<0.00001，I2=85%，存在异质性，采用随机效应模型的P<0.00001，MD和95%CI为-5.41和[-7.22，-3.60]，提示两组脑卒中患者抑郁差别具有统计学意义，同时各研究之间具有一定的发表偏移。敏感性分析剔除唯一采用盲法的研究(周纯 2015)，结果显示：P<0.00001，MD和95%CI为-4.21和[-6.12，-2.55]，与未剔除之前结果比较，显示评价结果较为稳定。

图4 基于HAMD量表两组抑郁情况的比较

图5 基于SDS量表两组抑郁情况的比较

2.2.5 焦虑情况 纳入的研究中共有7项研究采用SAS量表评价认知行为干预对脑卒中患者焦虑的影响。经异质性检验显示：P=0.21，I2=29%，提示各研究之间的异质性不存在统计学意义，故采用固定效应模型，结果显示：P<0.00001，MD和95%CI为-4.10和[-5.05,-3.15]，提示实验组和对照组脑卒中患者焦虑情况存在统计学差异，且各研究的发表偏移并不明显(图6)。敏感性分析将唯一采用盲法的研究(周纯 2015)剔除，分析得出P<0.00001，MD和95%CI为-3.64和[-4.28,-2.34]，与为剔除之前结果比较，显示结果较为稳定。

图6 认知行为干预组和对照组焦虑情况比较

3 讨论

本研究的meta分析发现，说明认知行为疗法能够有效改善脑卒中患者的生理功能，提升其生活质量。究其原因可能是认知行为干预能够是患者用更加积极、理性的行为替代错误、非理性的行为，从而提高其参与诊疗的积极性和依从性[6]。认知行为疗法不同于普通的简单护理，它强调改变患者对疾病的错误认知，进而改变其不良行为和情绪，是医患双方深入交流互动的过程。由于脑卒中常伴有躯体功能障碍的发生，会对其日常生活带来严重的困扰，因此在脑卒中诊疗的过程中重视认知和行为的干预，加强功能训练，改善患者的生活适应能力，对于脑卒中患者的愈后具有重要意义。

基于以上meta分析可以看出，认知行为疗法能够有效改善脑卒中患者的负性情绪，提升其应对疾病的信心。脑卒中后抑郁是脑卒中最常见的并发症之一，患者不仅具有负性情绪外，同时还存在严重的认知功能失调，因此有效预防脑卒中患者的负性情绪，改善其消极的心理状态，是脑卒中诊疗过程中关注的重点[24]。认知行为学理论认为，一个人在行为表现上的缺陷根源于其认知上的缺陷，一旦认知上的缺陷得到矫正，不良情绪和行为也会随之好转。因此，认知行为疗法从强化对患者认知干预出发，纠正其错误的疾病思维，使其摆脱消极观念，从而增强其应对疾病的心理承受能力和精神状态。

Meta 分析是将多个同类研究结果进行汇总归纳, 并对各项研究的效应值进行合并的研究过程。本研究共纳入了31项研究，但这些研究的质量不太高，大多数研究并未说明随机化的具体方法和分配隐藏，没有采用盲法。此外，本研究纳入的各项研究还存在发表偏倚和异质性，这些局限性在一定程度限制本研究的论证强度。