新形势下医院医保管理工作策略探析

王丹

摘 要：随着经济的不断发展，医疗保险的覆盖范围也在不断扩大，越来越多的老百姓享受到了参加医保带来的实惠，在这样的情况下，医院医保的管理工作也出现了一些问题，例如管理制度不够健全、缺乏专业化的工作人员等，这些问题就容易造成医保管理工作效率低下且质量不高等，倘若不及时进行改善，不仅会对医院的整体工作造成不利影响，同时也不利于医患关系的和谐，因此，在新形势下，医院的医保管理工作需要进行改善创新，增强工作的效果。本文就如何在新形势下开展医院医保管理工作新的策略作出了相关分析，希望能为有关人士提供一定参考。

关键词：医保；管理；改善；对策

保障居民生活，促进社会和谐稳定与经济发展，是当前社会发展的主要目标，而医保政策的实施就是为了保障每一位居民的权利。在医疗保险普及程度不断扩大的情况下，医院的医务工作者不仅需要具备精湛的医术，同时也需要精通医疗保险政策，为患者合理安排医保的使用，以此来减轻患者的经济负担。但是，就当前医保政策执行的过程中，还存在一些问题，部分医院的医保执行工作没有完善的监督与管理，同时也有一些工作人员对政策解读不够全面、准确，这样就容易在工作中出现失误，不仅会影响医院的工作质量与形象，同时也不利于医患关系的和谐发展，在当前医患矛盾频出的形势下，加强对医保工作的管理与监督，强化制度建设，充分调动医务人员的积极性，提高医院医保管理的整体水平，才能有效提升医院的整体竞争力，更好地服务于患者。

一、新形势下医院医保管理体系构建

要想做好医院医保管理工作，首先就要构建起完善的医保管理体系，对此医院应当从以下几点进行设计：

首先要成立专门的保险工作部门。对此医院要根据医院的规模，从各个科室抽调出专业人才，医保工作是一个综合性较强的工作，涉及到临床、住院、药学管理等多个方面，因此医院在组成部门的时候要从各个科室抽调专业人才，分别从事临床监督、项目维护、数据统计和医保结算等工作。由于医保工作的特殊性，因此在人才的挑选上不但要考虑到其专业素质，也要考虑到人品性格，尽量选择有韧性、态度好的工作人员。其次是完善相关规章制度，这主要包括医保办理手续和相关流程；医保纠纷解决办法；医院管理部门对医疗费用的审核流程；对临床科室医保工作的监督管理办法等等。第三，做好医保管理体系内部相协调，医院内部不同科室之间工作内容不同，医保管理工作涉及的内容非常广，因此需要和各个科室之间做好配合才能够更好的完成工作目标。对此医保管理部门要加强与各科室之间的沟通，共同研读医保政策，并针对医保政策研究本科室的措施，从而达到医患双受益。第四，要做好对外沟通，这主要是指与医保经办机构的沟通，这一方面需要医保管理部门与政府及医保机构尽可能的争取更多的份额，另一方面在遇到困难的时候，尽可能得到他们的知道和帮助。另外，要将工作情况对管理部门进行反馈，帮助政府改良政策。

二、新形势下完善医院医保管理工作策略

（1）建立专管员制度

医保管理是一项专业性较强的工作，不仅需要工作者熟悉医保的相关政策，同时需要对医保工作的流程能够熟练操作，才能确保社保工作的都做到位。因此，医院可以根据自身的实际业务量等综合情况在每个科室选择相关医务人员作为医保专管员，负责本科室的医保工作。专管员除了基本的对医保相关资料进行管理之外，还需要不断学习新的知识与技能，例如对政策更新的学习与思考、新的医保办理流程的操作等，另外还需要负责监督本科室医保患者合理检查、合理用药，分析医保费用超定额的原因，并能够结合实际情况提出相关优化改进的建议，不断提高本科室医保管理工作的质量。医院也需要加强对医保专管员的培训，定期组织专管员进行医保政策与工作的学习，对各科室在医保管理工作中出现的问题进行集中的研究与讨论，找出有效的解决方式，不断提升医保工作的效率。另外，在医保管理工作的优化中，医院也需要加强各科室之间的联系，例如定期开展医保工作交流反馈会议，将各科室近一阶段的医保管理工作進行汇报与交流，对各科室收治医保患者费用情况进行对比分析，及时找出不足之处，并策划解决方案，提高整个医保工作团队的工作水平与执行力。

（2）加强医保政策的学习与培训

医院收治的患者中医保缓和的比例不断提高，这就要求医院的每一位工作人员都加强对医保政策的学习与实践，能够将理论运用在实践工作中，不断提高医院的服务水平，这样才能使医保政策得到更好地落实。但是，当前医务工作者对于医保政策的解读还不够准确全面，除了工作内容与医保直接挂钩的工作人员之外，还有许多其他的工作人员对医保相关知识或政策并不熟悉，这样就会对医院的工作效率与工作质量造成一定的影响，在社会发展脚步不断加快的今天，只有保证每一位工作者都具备较强的专业水平，才能增强医务工作的效果。除了不定期组织医保专管员进行业务培训外，还需要在全院范围内开展医保政策的相关培训，尤其是在新的医保政策出台时，需要让工作人员对新政策熟知，才能尽量避免工作中的失误。另外，开展相关的学术活动、技能比赛等不可缺少，通过这些形式丰富的活动，一方面能够提高工作人员参与的积极性，达到活动的目的，另一方面也能以更加有趣、高效的方式帮助工作人员增长知识与技能，实现医院管理工作的人本化。对于针对性较强的医保管理工作应当进行重点培训，例如生育保险，就需要加强对妇科与产科工作人员的专项培训，使他们熟知医保相关政策与容易出现的问题，不断提高工作的质量。

（3）建立健全考评奖惩制度

医务人员工作的对象是患者，工作性质具有一定的特殊性，因此，做好医保管理工作，管好用好医保基金，是每位医生的责任。为了有效规避医保工作中的风险，建立健全考评奖惩制度，将医保管理工作的考核纳入医院总体考核体系中十分必要。每个医院应当严格按照当地的医疗保险监督管理办法制定本院的医保管理细则，建立医保日常工作的考评奖惩制度、医师诚信考核机制等，对本院医务工作者的工作诚信情况、医保政策执行情况、参与学习培训情况、技能考查情况等进行考评，并将个人与科室的整体成绩相结合，督促每一位工作人员都能做到合理检查、合理用药、合理收费等，对于工作完成情况优秀、严格遵守医院制度的工作人员应当给予相应的奖励，这样既是对工作人员的肯定与激励，同时也能为其他工作者树立榜样，而对于工作中出现失误甚至违规违纪的人员，必须给予相应的惩戒。只有严格执行医保管理制度，将医保政策的每一条逗落实到位，才能从根本上保障患者与医院的权益，推动社会的健康发展。

（4）有效控制医疗费用

医保的可报销金额是有限的，可报销范围也是有限的，因此医院的医保部门要尽量的控制医疗费用，将有限的金钱都用在刀刃上。对此，首先医院内部要加强医疗服务的监督和管理，在保证治疗质量的前提下缩短住院时间，节约治疗费用，从而降低患者需要支付的费用。其次，引导患者形成正确的就医观念，让患者真正的认识到医保政策中哪些是可以做的，哪些是不应当做的，避免患者小病住院、拿并非自己病症的药品等违背医保政策的行为，对于一些恶意骗保行为要依法处理。第三，当医院受到医保政策限制，导致医院的医保基金不足，很容易出现超支情况，对此医院可以与政府部门积极沟通，以医院的实际情况争取更多的医保基金，避免医院由于医保基金不充足导致的政策性降低报销比例，损害患者的權益。第四，充分利用医院招标制度，医院应当在招标过程中尽量减少中间环节，在保证药品质量的前提下降低药品、材料的成本，取缔以药补医现象，从而保证医保患者能够更充分的享受到医保待遇，减少医院医保管性的开支。

三、结语

综上所述，医保工作的管理与完善需要医院中每一位工作者的认真践行与不断研究，只有不断加强对医疗保险队伍的建设，规范医疗行为，才能有效提高医院的整体水平，为医疗保险的不断发展与进步奠定基础。同时，也需要患者对医院医保工作的理解和支持，才能够降低医患双方不必要的支出，降低医院医保管理的工作压力，提高医保管理的工作效率。

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