静脉麻醉下经可弯曲电子支气管镜介入治疗重度恶性气道狭窄的临床研究

林卫涵 郑贤勇

【摘要】目的探讨静脉麻醉下经可弯曲电子支气管镜介入治疗重度恶性气道狭窄的有效性及安全性。方法选择45例重度恶性气道狭窄导致呼吸困难患者，在静脉麻醉下经可弯曲电子支气管镜介入治疗扩张气道，比较经支气管镜介入治疗前后患者的动脉血气、呼吸困难程度、气道狭窄程度以及肿瘤患者生存质量评分（KPS）的变化情况。结果与治疗前比较，支气管镜治疗后45例重度恶性气道狭窄患者的动脉血气指标、呼吸困难程度均有所改善，患者的气道直径由（0.44±0.08）cm增加至（1.26±0.24）cm，KPS由（60.2±6.1）分提升至（79.6±8.9）分（P均<0.001）。术中患者均无不适感，术中少量出血者予止血后均未见活动性出血，术后次日有2例患者出现轻微头晕。结论支气管镜介入治疗可有效减轻重度恶性气道狭窄，缓解患者呼吸困难症状，提高患者生存质量，且安全性高。

【关键词】恶性气道狭窄；静脉麻醉；支气管镜；介入治疗

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy and safety of interventional therapy with flexible electronic bronchoscope in patients with severe malignant tracheobronchial stenosis under intravenous anesthesia. MethodsIn this study， 45 patients with severe malignant tracheobronchial stenosis were consecutively recruited and received interventional therapy by flexible electronic bronchoscope under intravenous anesthesia. The changes of arterial blood gas， dyspnea index， degree of airway stenosis and Karnofskys performance scoring （KPS） were statistically compared before and after interventional treatment. ResultsAfter treatment， the arterial blood gas and dyspnea index of 45 patients were significantly improved. The airway diameter was increased from （0.44±0.08） cm to （1.26±0.24） cm （P<0.001）. The KPS score was significantly increased from （60.2±6.1） points up to （79.6±8.9） points （P<0.001）. No intraoperative discomforts were reported in all patients. Slight intraoperative bleeding was observed. No active bleeding occurred after corresponding management. At postoperative 1 d， two patients presented with slight dizziness. ConclusionInterventional therapy with flexible electronic bronchoscope can effectively and safely mitigate severe malignant tracheobronchial stenosis， alleviate the symptoms of dyspnea and enhance the quality of life of patients with severe malignant tracheobronchial stenosis.

【Key words】Malignant tracheobronchial stenosis； Intravenous anesthesia； Bronchoscope；

Interventional therapy

当前国内外肺癌等恶性肿瘤的发病率与病死率呈现逐年上升的趋势。约有20%～30%的肺部肿瘤患者和部分食管癌、甲状腺癌局部浸润、肾癌等恶性肿瘤的肺转移患者因肿瘤阻塞引起中心气道狭窄，导致呼吸困难、呼吸衰竭、阻塞性肺炎，甚至窒息，危及生命。此時的治疗关键就在于如何迅速改善患者的气道梗阻[1]。在就诊的患者中，丧失手术机会的患者约占85%，目前保守治疗是晚期肺癌的主要治疗方式。然而，随着呼吸介入技术的不断发展，经支气管镜介入治疗可在短时间内处理支气管腔内肿瘤，使患者的生存质量得到明显提升[2-3]。本研究针对重度恶性气道狭窄引起呼吸困难患者，在静脉麻醉下经可弯曲电子支气管镜应用高频电刀、圈套器、高压球囊导管、金属支架等介入治疗快速打开气道，旨在探讨静脉麻醉下经气管镜介入治疗恶性气道狭窄的有效性及安全性。

对象与方法

一、研究对象

2015年5月至2017年6月在我院行支气管镜介入治疗的重度恶性气道狭窄患者45例，其病变组织均经病理活组织检查确诊为原发性支气管肺癌、甲状腺癌或食道癌。其中男35例、女10例，年龄50～80岁、中位年龄64岁；重度狭窄（管径狭窄程度达76%～90%）40例、极重度狭窄（管径狭窄程度达91%～100%）5例，呼吸困难指数Ⅳ～Ⅴ级。排除支气管镜下介入治疗不耐受者、凝血机制严重障碍者、心肺功能严重低下者以及拒绝配合治疗者。患者在介入治疗前均已签署知情同意书。

二、方法

1. 手术器械

Olympus BF-1T260可弯曲电子支气管镜、ESG-100高频电治疗仪购自日本Olympus公司，球囊扩张器、镍钛记忆合金网状支架购自南京微创医学科技公司。

2. 治疗方法

术前行胸部CT检查，了解狭窄部位、长度、程度及与周围组织的关系等，完善相关检查如心电图、血气分析及出凝血时间等，并行支气管镜或气道三维重建测量狭窄段长度和直径，选择合适的气管支架。治疗当日患者晨起禁食、禁水，平卧，给予吸氧，同时予心电图、血氧饱和度监测。以2%利多卡因雾化吸入麻醉，在静脉麻醉下（术前静脉推注咪达唑仑1～3 mg、舒芬太尼5 μg，术中根据需要适当追加咪达唑仑和舒芬太尼剂量）用可弯曲电子支气管镜经鼻或口将支气管镜送至病变部位，根据阻塞管腔的程度、病变范围、表面情况、出血风险，选择合适的治疗方式。对管内型狭窄患者将支气管镜插入气道，向病灶所在气管或支气管内注入0.5‰肾上腺素 2～5 ml 促进局部黏膜血管收缩，同时控制吸氧浓度<40%。再将电刀经活检孔道插入，伸出支气管镜前端 1～1.5 cm 至病灶处，脚踏电凝开关，在支气管镜直视下用高频电刀对病灶进行电凝烧灼治疗；或使用圈套器环绕肿物基底部后，拉紧圈套器，通电切割10～20 s，切除肿物，处理后用异物篮和异物钳清除游离肿瘤组织和坏死物。对于混合型狭窄患者，首先使用高频电刀电凝烧灼部分肿瘤组织，经一侧鼻孔插入支气管镜，然后由活检孔放置引导钢丝到狭窄段下方，留下引导钢丝后退出支气管镜，再将支气管镜经另一鼻孔或重新进入到狭窄部位上方，然后沿引导钢丝将支架输送器送至狭窄部位下方约 0.5～1.0 cm处，在支气管镜直视下将输送器外套管缓慢往后退，支架即自然释放，支架完全释放后如发现支架置入过深或过浅，可用活检钳夹住支架近端或远端丝线调整。对于外压型狭窄患者可先用球囊扩张术治疗，通过支气管镜工作通道置入导丝，经导丝引导球囊至气管狭窄处，在支气管镜直视下调整球囊位置，注入生理盐水扩张球囊，达到目标压力后持续扩张1 min，逐渐加压至目标气道直径，抽出生理盐水。间隔数分钟后再次扩张，反复扩张2～3 次，直至气道直径扩张满意为止，扩张后再按以上支架置入方法置入网状支架，如支架置入后扩张不满意时再次使用高压球囊导管扩张。

3. 观察内容

记录支气管镜介入治疗前后的各项指标：①血液酸碱度（pH值）、PaO2、PaCO2、SaO2；②呼吸困难指数；③阻塞气道直径；④肿瘤患者生存质量评分（KPS）；⑤患者术中不适感和术后并发症。其中呼吸困难指数参照美国医疗研究委员会修订标准：剧烈活动有呼吸困难为0 级，爬坡时有呼吸困难为Ⅰ级，平地行走时需停下来呼吸为Ⅱ级，每走 100 m或每走几分钟需停下来呼吸为Ⅲ级，仅能在室内活动或穿衣时有气促为Ⅳ级，休息时有呼吸困难为Ⅴ级。

三、统计学处理

使用SPSS 20.0处理数据。计量资料以±s表示，组间比较采用配对t检验；等级资料的组间比较采用符号秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、支气管镜治疗前后45例恶性气道狭窄患者的血气分析结果比较

与治疗前比较， 45例恶性气道狭窄患者治疗后的血气分析指标均有所改善（P均<0.001），见表1。

二、支气管镜治疗前后45例恶性气道狭窄患者的呼吸困难指数变化

治疗后，45例恶性气道狭窄患者的呼吸困难指数均比治疗前下降（P<0.001），见表2。

三、支气管镜治疗前后45例恶性气道狭窄患者的阻塞气道直径和KPS比较

治疗后，45例恶性气道狭窄患者的气道直径为（1.26±0.24）cm，较治疗前的（0.44±0.08）cm增加（t=13.500，P<0.001）。

四、手术安全性分析

术中患者均无不适感，术中及术后均未出现气胸、纵隔气肿、气管或食管瘘及大出血等严重并发症。2例患者术中出血量约为50 ml，予支气管镜局部喷洒冰生理盐水和0.5‰肾上腺素以及高频电刀电凝止血治疗后观察无活动性出血点，术后2 d无痰血；11例患者术后出现少量咯血，予氨甲环酸静脉止血治疗1～2 d后咯血消失。术后第2日有2例患者出现轻微头晕。

讨论

临床研究显示，恶性气道狭窄可对患者的生命造成严重威胁，应通过手术切除肿瘤，扩张气道[4-5]。然而大部分患者在确诊时已经是肿瘤晚期，错过了手术治疗的时机。此外，心肺功能低下患者以及老年患者存在一些手术禁忌证，因而无法耐受开放手术的治疗方式，而化学治疗或者放射治疗等手段无法在短期内有效控制病情。近年来支气管镜下介入治疗逐渐成为该类患者的首选治疗方式[6-8]。该方式能够切除气道内的恶性肿瘤，保障气道通畅，使梗阻等症状得以缓解，提高患者的生活质量，延长患者的生存时间。但是选择合适的治疗方法是一个值得重视的问题，对腔内或管壁型肿瘤一般建议首选消融治疗，但热消融过程中有气道内起火的风险，使用时需控制吸氧浓度低于40%，且高频电刀的功率低于50 W；而对管外压迫型肿瘤可直接放置气管内支架，缓解气管狭窄，再序贯接受放射治疗或化学治疗，外压性气管狭窄是气道支架治疗的绝对适应证，支架置入可迅速改善患者的呼吸困难，为进一步实施放射治疗或化学治疗赢得了时机，本研究对外压性气管狭窄在置入支架前先对狭窄气道进行球囊扩张，可避免支架置入时支架置入器卡在狭窄处导致窒息；对重度混合性气道恶性狭窄患者，直接置入支架易导致局部损伤出血，而支架置入后膨胀不良影响疗效，需先对肿瘤进行消融治疗，將管腔内可见的肿瘤消除后再放置气管支架[7，9]。

大量临床研究证实，仅在局部麻醉的条件下采取支气管镜介入的治疗方式，可能会因为电刀割与电凝的反复刺激以及手术过程中患者咳嗽导致PaO2降低，从而加剧患者的呼吸困难程度，甚至可能引发窒息等情况的发生。所以寻找一种使受检患者无痛苦、无知晓而方便易行、安全，而且时间短、能迅速清醒的麻醉方法，减少患者的精神创伤以及避免发生由于恐惧而导致支气管镜检查并发症的方法非常重要。在支气管镜检查中使用的舒芬太尼为强麻醉镇痛药，可减轻伤害性刺激所引起的剧烈的心血管反应，对循环系统抑制较小，可减轻患者的应激反应而广泛应用于各种内镜检查技术；咪达唑仑有较好的健忘作用，从镇静剂量到呼吸抑制剂量差距相对较大，静脉注射小剂量（<0.075 mg/kg）不影响患者的通气反应；两者联用既有较好的镇静及遗忘作用，又能减少全身麻醉相关的呼吸循环抑制等不良反应[10]。本研究中 45例患者通过静脉麻醉下经支气管镜介入治疗后，患者的PaO2、SaO2、PaCO2等血气分析指标及呼吸困难程度均较治疗前明显改善，表明患者呼吸困难况状得到了有效的缓解。此外，治疗后患者气道直径由（0.44±0.08）cm增加至（1.26±0.24）cm、KPS由（60.2±6.1）分提升至（79.6±8.9）分，表明静脉麻醉下经气管介入治疗在改善患者气道狭窄的同时提高了患者的生存质量[11]。

综上所述，静脉麻醉下经支气管镜介入可有效治疗重度恶性气道狭窄，确保气道的畅通，缓解患者呼吸困难症状，改善患者生存质量，术中患者无不适感，术中、术后患者无严重并发症发生，安全性好，有关该术式对患者生存期的影响，仍有待延长随访期的进一步探讨。

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