胎儿脐动脉彩超检查在监测SLE合并妊娠期高血压疾病不良

王晓东　陈冬莹　田媛媛　王竹　詹雁峰　梁柳琴　詹钟平

【摘要】 目的 探讨胎儿脐动脉彩色多普勒超声（彩超）检查对SLE合并妊娠期高血压疾病（HDP）患者不良妊娠结局（APO）的监测作用。方法 收集285例妊娠合并SLE患者的临床资料，记录SLE合并HDP者的母儿结局，比较SLE合并HDP者（HDP组，30例）与无合并HDP且无发生APO者（对照组，86例）在脐动脉彩超检查搏动指数、阻力指数、脐动脉收缩末期血流峰值与舒张末期血流峰值比值（S/D）的差异。绘制受试者工作特征（ROC）曲线，分析搏动指数、阻力指数和S/D监测SLE合并HDP者发生APO的作用。结果 285例妊娠合并SLE患者中，合并HDP 38例（13.3%）。38例SLE合并HDP孕妇中，妊娠期高血压4例、子痫前期34例，无子痫患者；32例（84.2%）发生1种或1种以上APO，其中早产20例、宫内发育迟缓9例，胎儿宫内窘迫7例、妊娠丢失6例、新生儿SLE 5例。HDP组的脐动脉血流搏动指数、阻力指数、S/D均高于对照组（P均﹤0.05），该3项指标的ROC曲线下面积分别为0.78（95% CI 0.67～0.89）、0.72（95% CI 0.61～0.84）和0.76（95% CI 0.65～0.87）。选取搏动指数、阻力指数、S/D的最佳诊断界值（分别为1.01、0.67、3.36），其预测SLE合并HDP者发生APO的灵敏度分别为30.0%、63.6%、43.3%，特异度分别为88.4%、83.7%、88.4%。结论 SLE合并HDP患者的APO发生率高，尤其是早产。脐动脉彩超检查是监测SLE合并HDP患者胎儿生长情况的有效手段。

【关键词】 系统性红斑狼疮；妊娠期高血压疾病；脐动脉彩色多普勒超声；不良妊娠结局

【Abstract】 Objective To investigate the clinical value of fetal umbilical artery Doppler in the prediction of adverse pregnancy outcome （APO） of patients with hypertensive disorders in pregnancy （HDP） complicated with systemic lupus erythematosus（SLE）. Methods Clinical data of 285 pregnant women complicated with SLE were collected. The maternal and neonatal outcomes of SLE complicated with HDP patients were recorded. All patients were divided into the SLE complicated with HDP （HDP group， n=30） and SLE without HDP/APO groups （control group， n=86）. Thepulsatilityindex （PI），resistance index （RI） and the ratio of systolic valueand diastolic value （S/D value）were analyzed and statistically compared between two groups. The area below the receiver operating characteristic （ROC） curve was delineated to assess the efficiency of PI， RI and S/D value in predicting the incidence of SLE complicated with HDP. Results Among 285 pregnant women complicated with SLE patients， 38 patients （13.3%） were complicated with HDP.Among these 38 cases， 3 women were diagnosed with gestational hypertension and 34 with preeclampsia. No eclampsia occurred. One or more APOs occurred in 32 patients （84.2%） with SLE. Among them， 20 women presented with preterm birth， 9 with intrauterine growth retardation （IUGR）， 7 with fetal distress， 6 with fetal loss and 5 with neonatal lupus.In the HDP group， the PI， RI and S/D value were significantly higher compared with those in the control group （all P

【Key words】 Systemic lupus erythematosus；Hypertensive disorders in pregnancy；

Umbilical artery Doppler； Adverse pregnancy outcome

妊娠期高血壓疾病（HDP）是常见的产科并发症，可导致胎儿宫内缺氧、缺血，严重者可危及母婴生命安全[1-2]。妊娠合并SLE属于高危妊娠，易出现多种不良妊娠结局（APO），且近年研究发现SLE患者的HDP发生率较正常人群升高[3-4]。胎儿主要通过脐动脉从母体获取营养，HDP时存在子宫及胎盘的血管阻力增高，血流减少，因此可通过脐动脉血流检测判断胎盘功能及胎儿发育是否正常。目前尚缺乏脐动脉血流监测在SLE合并HDP中的相关资料。因此，本研究总结了SLE合并HDP患者的妊娠结局，并探讨胎儿脐动脉彩色多普勒超声（彩超）在其妊娠晚期监测中的作用。

对象与方法

一、 研究对象

选择2010年至2017年中山大学附属第一医院、广州中医药大学附属第一医院就诊的285例妊娠合并SLE患者，年龄28（26～31）岁，均为单胎妊娠，且临床资料完整。所有行脐动脉彩超检查的患者均已签署知情同意书。

二、诊断及分类标准

所有SLE患者的诊断均符合1997年美国风湿病学会（ACR）SLE分类标准。HDP诊断标准参照中华医学会2015年版诊治指南。SLE疾病活动度采用妊娠期SLE疾病活动指数（SLEPDAI）进行评估，分别于妊娠早期、妊娠中期、妊娠晚期进行病情评估，统计分析时取SLEPDAI最高值作为该次妊娠的疾病活动度。妊娠早期为孕13周以内，妊娠中期为孕13～27周，妊娠晚期为孕28周及以上至分娩。SLEPDAI>4分为妊娠期疾病活动，其中5～9分为轻度活动，10～14分为中度活动，超过14分为重度活动。

三、脐动脉血流彩超检查

285例SLE妊娠患者中，116例在孕28～34周进行了脐动脉彩超检查，其中SLE合并HDP者30例（HDP组），妊娠合并SLE、无HDP且无发生APO者80例（对照组）。具体操作：采用GE Voluson E8型彩超诊断仪，二维凸阵探头，频率2～5 MHz。选用彩超取样并选定3～6个频谱波测定血流动力学参数值。测量部位选漂浮于羊水的脐带横断面，选取形态一致、连续稳定的血流频谱图像。分别记录脐动脉收缩末期血流（S）、舒张末期血流峰值（D）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI），计算脐动脉收缩末期血流峰值与舒张末期血流峰值比值（S/D）。

四、妊娠合并SLE患者临床资料的收集

复习SLE合并HDP患者的一般资料及母儿结局，分析其脐动脉血流彩超检查结果与无合并HDP者间的差异。其中APO包括：①妊娠丢失；②早产，即妊娠37周前活胎分娩；③宫内发育迟缓（IUGR），即新生儿出生体质量低于同孕龄同性别胎儿平均体质量的2个标准差或第10个百分位数；④宫内窘迫，即胎儿在子宫内有缺氧和酸中毒征象，可危及胎儿健康和生命的综合症状。

五、统计学处理

采用SPSS 16.0分析数据。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（最小值～最大值）表示；计数资料以百分率表示，诊断试验采用描绘受试者操作特征（ROC）曲线，计算ROC曲线下面积（AUC），同时利用ROC曲线的约登指数计算最佳诊断界值，分析搏动指数、阻力指数、S/D在最佳诊断界值时预测APO的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、SLE合并HDP患者的一般资料

285例中，SLE合并HDP 38例（13.3%）。该38例中，妊娠期高血压4例、子痫前期34例，无子痫患者；妊娠期初发SLE 6例、妊娠前已确诊SLE 32例；首次妊娠11例、再次妊娠27例；既往有APO 14例（妊娠丢失4例、早产6例、IUGR 4例、胎儿宫内窘迫2例），妊娠过程病情平稳9例，妊娠过程出现不同程度的SLE病情活动29例（轻度活动12例、中度活动10例、重度活动7例）；妊娠期使用糖皮质激素36例、羟氯喹20例、硫唑嘌呤4例。

二、SLE合并HDP患者的母儿结局

38例中，发生1种或1种以上APO 32例（84%），其中早产20例，IUGR 9例，胎儿宫内窘迫7例，妊娠丢失6例，新生儿SLE 5例；活胎分娩32例（84.2%），新生儿出生体质量为2 123（790～3 400）g。20例HDP早产患者的分娩孕周为33（28～36）周，早产儿出生体质量为1 897（790～3 000）g，出生体质量

三、HDP组与对照组的脐动脉彩超结果比较

HDP组行脐动脉彩超检查时孕周为（31.3±2.0）周，对照组行脐动脉彩超检查时孕周为（31.9±2.2）周，2组比较差异无统计学意义（t=1.316，P>0.05）。HDP组的搏动指数、阻力指数、S/D均高于对照组（P均<0.05），见表1。SLE合并HDP者的典型脐动脉彩超检查结果见图1。

四、脐动脉彩超检查对SLE合并HDP患者发生APO的预测价值

在SLE合并HDP患者中，脐动脉彩超的搏动指数、阻力指数、S/D预测APO的ROC AUC分别为0.78（95% CI 0.67～0.89）、0.72（95% CI 0.61～0.84）和0.76（95% CI 0.65～0.87），见图2。

该例患者女，22岁，孕31周，搏动指数为1.33，阻力指数为0.78，S/D为4.46

利用ROC曲线的约登指数计算，搏动指数预测HDP患者发生APO的最佳诊断界值为1.01、灵敏度为30.0%、特异度为88.4%；阻力指数的最佳诊断界值为0.67，灵敏度为63.6%、特异度为83.7%；S/D的最佳诊断界值为3.36，灵敏度为43.3%，特异度为88.4%，见表2。

讨 论

SLE是一种好发于育龄期女性的慢性自身免疫性疾病，其可导致胎盘血管炎性坏死、壁内血栓形成，引起胎盘缺血灌注不良，从而导致胎盘功能不全，使SLE孕婦的HDP、早产、IUGR、胎儿宫内窘迫发生率高于正常孕妇。HDP是妊娠期特有的疾病，以妊娠20周后高血压病、蛋白尿、水肿为特征并伴全身多脏器的损害，正常孕妇发病率为5.2%[5]。近年来，HDP发病率呈上升趋势，而且其起病急、进展快，常发生早产、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等并发症，对母婴健康造成严重威胁。本研究的妊娠合并SLE患者中HDP发生率为13.3%，与国外的一项前瞻性多中心研究结果接近（11.3%），且明显高于中国普通人群HDP发生率[6]。这说明对于妊娠合并SLE患者，应尤其重视HDP 的发生，在妊娠期间应更密切地监测血压、尿常规等指标，尽早发现，及时治疗。

本研究的妊娠合并SLE患者中，HDP者早产发生率为52.6%，明显高于中国健康孕妇（6.2%～7.2%）以及文献报道未并发HDP的妊娠合并SLE患者（39.4%）[7-8]。本研究中，65%的早产发生于孕34周之前，而既往的研究提示SLE患者的早产2/3发生在孕34周及以后[9]。这提示SLE合并HDP患者的早期和中期早产发生率更高，造成的危害更大。此外，本研究中HDP患者IUGR和胎儿宫内窘迫的发生率分别为24%和18%，高于正常孕妇[10]。因此，妊娠合并SLE并发HDP的APO发生率高，尤其以早产的发生风险高。

脐带是母体与胎儿气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的唯一通道，脐动脉血流参数能反映胎盘血管的改变，其变化与胎盘微血管解剖有内在的联系，能反映胎盘的灌注情况。HDP的病理生理表现是小血管痉挛，管径缩小，阻力增高，母胎间营养物质的供给减少甚至中断，代谢产物和毒素排出受阻，缺血、缺氧加重，导致胎盘胎儿循环障碍。这些病理生理变化与APO密切相关。胎儿脐动脉彩超参数中搏动指数反映血管弹性，阻力指数反映外周阻力，S/D反映心动周期中血流速度变化的幅度。在正常妊娠的情况下，随着孕周增大，搏动指数、阻力指数、S/D呈逐渐降低趋势，而HDP孕妇脐动脉的血流阻力各项指标均比正常妊娠增加，围生期并发症也随之增加[1]。本研究提示，SLE合并HDP者的脐动脉血流搏动指数、阻力指数、S/D均高于对照组，提示脐动脉彩超可用于监测SLE合并HDP患者APO的发生。本研究中，脐动脉彩超3个参数的特异度均达80%以上，因此，临床上对搏动指数>1.01或阻力指数>0.67或S/D>3.36的HDP患者均应密切监测，对妊娠晚期胎儿生长发育情况以及胎盘功能进行观察，选择合适的分娩时机，以获得更好的妊娠结局。

综上所述，SLE合并HDP患者APO尤其是早产的发生率高。脐动脉彩超检查是了解SLE合并HDP患者妊娠晚期胎儿、胎盘及母体血液循环状况的重要手段。

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（收稿日期：2017-12-24）

（本文编辑：林燕薇）