阐释既济、未济卦象与心肾交感

刘淼　庞立健　郑洪新

〔摘要〕 既济卦和未济卦是六十四卦中的最后两卦，既蕴坎与离之卦，又含水与火之象，水与火在中医学藏象理论上是心和肾的代表。从既济、未济卦的卦象和卦理来分析心肾交感与心肾不交与之的相关性，临床上心肾不交证主要表现为心肾阴虚阳亢证，因此以二卦象的卦理内涵和外延作为基础，对于心肾不交证中医辨证论治和遣方用药具有临床指导意义。

〔关键词〕 既济；未济；心肾交感；心肾不交；卦象；《周易》

〔中图分类号〕R22 〔文献标志码〕A 〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.05.006

Correlation of Hexagram of Already Fording and Not Yet Fording with Heart and Kidney

LIU Miao1， PANG Lijian2， ZHONG Hongxin1， LV Xiaodong1*

（1. Liaoning University of Chinese Medicine， Shenyang， Liaoning 110847， China； 2. Affiliated Hospital to Liaoning University of Chinese Medicine， Liaoning， Shenyang， Liaoning 110032， China）

〔Abstract〕 The last two Gua in the Sixty-four diagrams are Already Fording and Not Yet Fording， which is not only the conjunction of Radiance and Gorge， but also the image of water and fire. Water and fire is representative of heart and kidney in TCM theory of Zangxiang. The correlation between manifestation and theory of already fording， not yet fording with disharmony of heart and kidney was analyzed. The clinical manifestation of cardionephric disharmony was the syndrome of Yin deficiency and hyperactivity of Yang excessive in heart and kidney. Therefore， connotation and denotation of two Gua as basis have profound guidance for the syndrome differentiation and medication of cardionephric disharmony.

〔Keywords〕 already fording； not yet fording； coordination between the heart and kidney； disharmony between the heart and kidney； divinatory symbols； the book of changes

《周易》既是中华民族文化智慧的结晶，又是中国传统文化和思想的根源，中医药学就是根植于这一文化沃土上的实践成果。《周易》富有魅力的文化内涵对中医学藏象理论的形成、发展和完善有着深远的影響，历代医家都非常重视其研究和应用。因临床实践中运用《周易》六十四卦的卦理内涵和外延来解释人体的生理现象、疾病的病因病机、治法治则和遣方用药，故有“医易同源”“医易相通”之说。既济卦和未济卦是六十四卦中的最后两卦，既蕴坎与离之卦，又含水与火之象。水与火在中医学藏象理论上是心和肾的代表，因此从既济、未济最后两卦象的卦理内涵和外延与心肾交感的生理特性和心肾不交的病因病机及遣方用药的相关性作以阐释。

1 《周易》既济卦、未济卦的涵义

既济卦和未济卦是六十四卦中的两卦，“济”原义为“渡河”，《尔雅·释言》谓：“济，渡也”，引申为有益，救助。二卦均由先天八卦中坎和离二卦组合而成，坎离亦蕴含水火之象，《类经·阴阳类》谓：“水为阴，火为阳，水润下而寒，故为阴。火炎上而热，故为阳。水火者，即阴阳之征兆；阴阳者，即水火之性情。凡天地万物之气，无往而非水火之运用，故天以日月为水火，易以坎离为水火，医以心肾为水火，丹以精炁为水火。”[1]422坎为水，离为火，坎水性趋润下，离火性为炎上。坎水在上，离火在下为既济；离火在上，坎水在下为未济。正如《医宗必读·水火阴阳论》谓：“天地造化之机，水火而已矣，宜平不宜偏，宜交不宜分。火性炎上，故宜使之下；水性就下，故宜使之上，水上火下，名之曰交，交则既济，不交则为未济。交者生之象，不交者死之象也。”[2]82可见用水与火本性来解释既济卦和未济卦的涵义更为形象和准确。

1.1 既济卦的涵义

既济表示已经渡过了江河，进而引申为事情已经完成或已经达到既定的目标[3]。《大象·既济卦第三十六》曰：“水在火上，既济，君子以思患而预防之。”[4]83水火不相入而相资，对立双方能够统一起来发挥济物之功用[5]。坎水在上，离火在下，为烧水之象，沸水必成；又犹灭火，以在上之水灭在下之火，火患自消，依卦象而论，其一、三、五爻为阳爻，二、四、六爻为阴爻，均得其正位而带已成[6]。《内经知要·阴阳》谓：“炎上者，欲其下降。润下者，欲其上升，谓之水火交而成既济。”[2]13水在地中未生于器，火在水中尚丽于空，卦取润下者加诸水上，取炎上得搐诸水下是谓既济[7]。可见既济卦取于坎离，坎离者水火也，水火相交为用，阴阳合会，百务就理，万事皆济，故曰既济。

1.2 未济卦的涵义

未济的意思是尚未渡河或正开始渡河，进而引申为事情尚未完成或未达到既定的目标，有待进一步完成[3]。火性炎上而居上，水性润下而居下，水火不相交而相离，不能发挥济物之功用也[5]。坎水居下而上升无力，离火在上而下济无潜，故而出现离火在上而坎水在下的火水未济之象。从卦象上看，未济的一、三、五爻为阴爻，二、四、六爻为阳爻，阴阳各爻均不得其位，故曰未济[6]。《内经知要·阴阳》谓：“火不制其上炎，水不禁其就下，谓之水火不交而成未济。”[2]13未济卦是反既济卦，以既济之上卦反而居下，既济之下卦反而居上，火与水相背不交，是炎上者未能成其炎，润下者未能致其润，名为火水未济也。既济之终，乃未济之始，既济之首，乃未济之尾也[7]。可见未济卦亦取于坎离，亦或水火，水火不相为用，为天地昏而未旦，宇宙混而未开之会也，故曰未济。

2 心肾交感涵义

心肾交感又称心肾相交、心肾交通。《素问·阴阳应象大论》谓：“天地者，万物之上下也；阴阳者，血气之男女也；左右者，阴阳之道路也；水火者，阴阳之征兆也；阴阳者，万物之始也”[8]11。心为火为阳，肾为水为阴，火性炎上，水性润下，水上火下则水火交济，阴阳二气交感相错，故为常；火上水下则水火不得交济，阴阳二气不得相维相系，故为变。如《素问·六微旨大论》谓：“升已而降，降者为天；降已而升，升者为地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。故高下相召，相降相因，而变作矣”[8]137。《素问·天元纪大论》谓：“天以阳生阴长，地以阳杀阴藏。天有阴阳，地亦有阴阳。故阳中有阴，阴中有阳……动静相召，上下相临，阴阳相错，而变由生也”[8]139。可见心肾相交是心与肾气血阴阳升降相错，上下相召的整体、动态、恒动地常变过程。《类经·阴阳类》谓：“夫肾者水也，水中生气，即真火也；心者火也，火中生液，即真水也。水火互藏，乃至道之所在，医家首宜省亲”[1]442《类经·运气类》谓：“天本阳也，然阳中有阴；地本阴也，然阴中有阳。此阴阳互藏之道，如坎中有奇，离中有偶，水之内明，火之内暗皆是也。惟阳中有阴，故天气得以下降；阴中有阳，故地气得以上升，此即上下相召之本”[1]27。可见张景岳从水火之性质和坎离之奇偶出发论述阴阳互根互用、阴阳复有阴阳来进一步阐释心肾的涵义。

3 心肾交感与既济、未济卦

古代医家将心肾与坎离二卦相对应，心肾相交是取八卦中坎离之卦象衍生既济卦，心肾不交则取离坎而衍生未济卦。既济和未济均由坎与离组合而成，更形象更准确地表达了中医学上的心肾相交和心肾不交，《素问病机气宜保命集·原道论》谓：“拟之于象，则水火也，画之于卦，则坎离也，两者相须，弥满六合，物物得之，况于人乎！……法则天地，顺理阴阳，交媾坎离，济用水火，所以交其气也”[9]114。清代医家郑钦安也以坎离二卦通过水火取类比象于心肾，来阐释心与肾的生理特性和病机之变，提出坎上离下为水火既济，离上坎下为火水未济，既济为生理之常，未济为病机之变，即《医理真传》谓：“坎为水，属阴，血也，而真阳寓焉。中一爻，即天也。天一生水，在人身为肾，一点真阳，含于二阴之中，居于至阴之地，乃人立命之根，真种子也”。“离为火，属阳，气也，而真阴寄焉。中二爻，即地也。地二生火，在人为心，一点真阴，藏于二阳之中，居于正南之位，有人君之象，为十二宫之尊，万神之宰，人身之主也”[10]7。可见用既济和未济阐释心肾的生理特性和病机之变已非常纯熟，为后世医家运用二卦进一步阐释心肾交感和心肾不交提供了理论基础。

3.1 心肾交感之生理——既济

心肾交感在生理上是心肾既济，在卦象为坎上离下，水在火上故又称水火既济，最早源自《周易·泰卦彖传》记载：“则是天地交而万物通也，上下交而其志同也。内阳而外阴，内健而外顺，内君子而外小人，君子道长，小人道消也”。[4]153到唐·孙思邈《备急千金要方·心脏脉论》提出：“夫心者火也，肾者水也，水火相济”。[11]242《类经·摄生类》谓：“引《契秘图》曰：坎为水为月，在人为肾，肾藏精，精中有正阳之气，炎升于上；离为火为日，在人为心，心藏血，血中有真一之液，流降于下。此言坎离之交构也”[1]21。十三五规划教材《中医基础理论》定义心肾相交是指心与肾的阴阳水火升降互济，维持了两脏之间的生理功能的协调平衡[12]72。在正常的生理情况下，心火宜下降以暖肾水，则肾水得以蒸腾气化，滋养周身，则精神充沛，体力旺盛，神足目明，脾胃健运，纳运调畅，心情愉悦；肾水宜上乘以济心火，则心火降而不亢逆炎上，阴阳平衡，协调有度，气机升降周流有序，水火互济，君相安位，五脏六腑气血经络才能维持正常的生理功能和保障机体的正常生命活动。

3.2 心肾交感的病机之变——未济

心肾交感的病机之变概括为心肾不交，在卦象为离上坎下，火在水上又称火水未济，中医药学上记载最早见于南宋。《严氏济生方·虚损论治》记载：“芡实丸：治思虑伤心，疲勞伤肾，心肾不交，精元不固，面少颜色，惊悸健忘，梦寐不安，小便赤涩，遗精白浊，足胫酸疼，耳聋目昏，口干脚弱”[13]82-83。心肾不交是对心与肾之间阴阳水火升降失调的高度概括，为心火不能下行资助肾阳，肾水不能上升滋养心阴，使得心火亢于上，肾水亏于下，水火背道而驰的一种病机状态[7]。心肾之所以不交，因为肾阳不足，阳不化阴，下则阴液凝滞，上则心阳失制，临床可见心悸、怔忡、失眠、多梦等症状；因于心阳不振，不能下温肾水，以致肾水泛滥，上凌于心或因肾水不足，不能上济于心，心火失于肾水之制而亢逆于上则临床可见口燥咽干，五心烦热，潮热盗汗，心烦，心悸等症状；因心火独炽，不能下交于肾，使肾阳亏于下，心火亢于上则临床可见头晕，耳鸣，腰膝酸软，梦遗，口燥咽干，五心烦热，潮热盗汗，便结尿黄，舌红少苔；或阳痿，腰膝冷痛舌淡苔白，边有齿痕，脉沉细无力等[14]，[15]176-177。根据心肾不交的病因病机及临床表现，可将其概括为心肾阴虚阳亢证。如《辨证录·不寐门》谓：“夫心肾之所以不交者，心过于热，而肾过于寒也。心原属火，过于热则火炎于上，而不能下交于肾；肾原属水，过于寒则水沉于下，而不能上交于心矣”[16]781。所以心肾不交，坎离未济，坎水不能上济离火，离火不能下暖坎水，形成阴虚阳亢之势，此乃病机之变。

4 心肾不交的中医证治

心肾不交在临床上多表现为心肾阴虚阳亢证。因肾水亏耗，不能上济于心或心火独炽，亢盛于上导致心阴亏虚，使得心主神明的功能失常，临床上则会出现一系列心悸、怔忡、心烦、失眠、多梦等[17]心不交肾证，针对这种心火独炽，亢盛于上所致心不交肾证在临床上宜滋心阴泻心火，方选黄连阿胶汤滋阴泻火，益肾宁心或用天王补心丹补心安神、滋阴清热；临床上若见到腰膝酸软，头晕耳鸣，口干舌燥，五心烦热，潮热盗汗，便结尿黄，舌红少苔，脉沉细数[15]等一系列肾阴亏虚难滋心火的肾不交心证，宜补肾阴济心火，方选补坎益离丸补肾升水、水复降、肾阴足或用上下两济丹补肾填精、清热安神；同补心肾之阴以降亢逆之火者，方选坎离丹、既济丸、交泰丸或三才封髓丹等共调心肾水火。上述丸散汤丹均是以《周易》既济和未济卦象理论为指导，取水火与离坎的升降上下，交通心肾，调和阴阳。《吴医汇讲》卷三谓：“水不升为病者，调肾之阳，阳气足，水气随之而升。火不降而为病者，滋心之阴，阴气足，火随之而降则知水本阳，火本阴，坎中阳能升，离中阴能降故也”[18]34。《慎斋遗书·阴阳脏腑》谓：“升降者水火，其所以使之升降者，水火中之真阴真阳也。真阴真阳者，心肾中之真气也。故肾之后天，心之先天也；心之后天，肾之先天也。欲补心者须实肾，使肾得升；欲补肾者须宁心，使心得降”[19]9。可见心火下降交于肾阴，肾水上升济于心阳，心肾阴阳、水火、升降处于动态的平衡状态[20]，心与肾才处于相互交感之中，如果有一方出现偏倚，那么这一协调的状态就被打破，出现心不交肾、肾不交心或心肾不交之证，故交通心肾乃治疗心肾阴虚阳亢证之大法。

《周易》被誉为“群经之首，大道之源”，《易》道广大，无所不包，中医药学固然援《易》以为说。中医药学运用《周易》哲学思维模式，整体、恒动、变化、发展、辨证地认识人体生理病理以及疾病诊断防治，可谓意义深远，辨证治病确有之长、固有之效。笔者仅从既济与未济卦象和卦理来分析心肾交感之生理特性——心肾相交和病机之变——心肾不交，临床上根据二者的相关性以交通心肾为大法，对遣方用藥论治心肾阴虚阳亢之心肾不交证具有临床指导意义。

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