有毒中药在《小儿药证直诀》中的应用分析

常莹莹　潘月丽

〔摘要〕 北宋钱乙所著的《小儿药证直诀》中对有毒中药的应用具有较高的学术价值和临床实用价值。书中载方121首，应用药物171味，其中24味为有毒中药并涉及方剂45首，钱乙不仅将有毒中药的运用结合药物功效、偏性、脏腑辨证，更将药物的炮制及其用法用量根据小儿病情具体情况量大小而与之。毒药治病关键在于辨证准确，用药还须果敢谨慎，中病即止。特别是针对小儿，更要严格炮制，注重用法用量，强调顾护脾胃，以达祛病而不伤正的目的。

〔关键词〕 小儿药证直诀；毒药；脾胃；巴豆；黑牵牛；全蝎

〔中图分类号〕R272 〔文献标志码〕A 〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.05.010

Analysis of the Application of Toxic TCM in Xiao'er Yaozheng Zhijue

CHANG Yingying1， PAN Yueli2*

（1. Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan， Shandong 250011， China； 2. The Affiliated Hospital to Shandong University of Chinese Medicine， Jinan， Shandong 250011， China）

〔Abstract〕 The application of toxic TCM in Xiao'er Yaozheng Zhijue by QIAN Yi in the Northern Song Dynasty has high academic value and clinical practical value. The book contained 121 prescriptions and 171 drugs， of which 24 were toxic Chinese herbs and involved 45 prescriptions. Not only toxic TCM were used in combination with drug efficacy， bias， and syndrome differentiation， but also the preparation and use of drugs. Dosage according to the specific conditions of the pediatric condition. The key to the treatment of poisons lies in the accuracy of differentiation， and the medication must be dared to be cautious and Middle disease is a stop. Especially for children， we must strictly process， pay attention to usage and dosage， emphasizing protection of the spleen and stomach， in order to eliminate pathogenic factor without damage of vital Qi.

〔Keywords〕 Xiao'er Yaozheng Zhijue； poison； spleen and stomach； croton fruit； pharbitis seed； scorpion

《小兒药证直诀》（以下简称《直诀》）是儿科中医名著，由北宋钱乙（字仲阳）的门人阎孝忠编集而成，《四库提要》说：“小儿经方，千古罕见，自乙始别为专门，而其书亦为幼科之鼻祖，后人得其绪论，往往有回天之功。”全书分上、中、下三卷，上卷医治，中卷病案，下卷诸方，卷末附录阎氏方，以示传承有序，保存了钱乙的医学特色，也在一定程度上反应了北宋时期儿科医家在某些领域的诊治水平。其中深刻地体现了钱乙治小儿病始终遵循“小儿脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”这一思想。钱乙在《直诀》下卷诸方中，大量方剂中使用含有朱砂、轻粉、巴豆、牵牛等有毒中药，此类有毒中药多具有镇静安神，攻逐实邪之功效。毒药有广义和狭义之分，广义的“毒药”为“毒药”的总称，也指药物的功效偏性。狭义的“毒”是指有毒中药对人体产生的毒害作用，换言之，就是指那些和治疗目的无关、且对机体产生损害的毒副作用[1]。这与《中药学》所指出的“古代通常把毒药看做是一切药物的总称，把药物的毒性看做是药物的偏性，现代有毒中药指药物对机体所产生的不良影响及损害性”的概念相一致[2]。《中华人民共和国药典》2010年版收载标有毒性的药材共83种，分为大毒（10种），有毒（42种），小毒（31种）3类[3]。根据其分类，《直诀》中使用中药171味，涉及有毒中药24味，其中大毒（1种）、有毒（19种）、小毒（4种）。全书载方121首，其中45首方剂使用了有毒中药，体现出钱乙对有毒中药的重视。虽多有毒性，但钱乙在有毒中药的应用及毒性作用的增减上有所考究，并且在用药的同时顾及不伤小儿脾胃正气，更在毒性药的炮制、服用的方法上细化。由此可见钱乙在应用有毒中药治疗小儿实邪病症时用药之大胆，偏性药物用量之多，以及顾护脾胃思想观念的深入。

1 有毒中药在诸方中的应用

根据《本草纲目》中的自然属性分类法，《直诀》中的有毒中药可分为植物药、动物药、矿物药三类，其中植物药15味、动物药3味、矿物药6味，有毒药物在全书中使用频次及在121首方中所占频率依次为：朱砂、轻粉各20次，频率均为16.5%；全蝎12次，频率9.9%；天南星、巴豆各11次，频率均为9%；雄黄10次，频率8.2%；水银、半夏各9次，频率均为7.4%；牵牛、蟾酥各8次，频率均为6.6%；附子7次，频率5.7%；杏仁6次，频率4.9%，使君子、苦楝皮各3次，频率均为2.4%；鹤虱2次，频率1.6%；甘遂、大戟、瓜蒂、木通、千金子、川楝子、铅、硫磺、蜈蚣各1次，频率均为0.82%[4]。钱乙不仅常用有毒中药组方，而且十分注重视药物配伍、炮制、服用等事项。

1.1 巴豆的应用

钱乙提到“小儿易虚易实，下之既过，胃中津液耗损，渐令疳瘦”，并且在《小儿药证直诀·积痛》中认为： “口中气温，面黄白，目无精光，或白睛多，及多睡，畏食，或大便酸臭者。当磨积，宜消积丸； 甚者，当白饼子下之。”即消积丸（丁香9个；缩砂仁20个；乌梅肉3个；巴豆2个去皮，油，心膜）可治疗小儿大便酸臭、面黄白，其中丁香与巴豆相配伍，一热一寒，治疗小儿积痛，体现了钱乙寒热并用的组方特点。白饼子（滑石末一钱；轻粉五钱；半夏末一钱；南星末一钱；巴豆二十四个）则治疗小儿积痛甚者，其中巴豆、轻粉消积通便，半夏、胆南星化痰消痞，以滑石利水通淋，在用量上“量小儿虚实用药，三岁以下，每服三丸至五丸，空心，紫苏汤下。忌热物，若三五岁儿，壮实者不以此为，加至二十丸，以利为度”。钱乙考虑到小儿脏腑娇嫩，体质柔弱，因此采用寒热并施的方法，脾胃实邪等多用攻下之法，以攻逐实邪之品攻下，遂根据小儿病情的虚实调整用量，壮实则逐渐加大用药剂量，中病即可，以利为度。

1.2 黑牵牛的应用

黑牵牛性苦，味平，归肝、肾二经，具有祛风除湿，活血通经解毒的功效，常用于治疗风湿痹痛，疮疡等。《直诀》卷下诸方中宣风散（槟榔二个 陈皮 甘草各半两 牵牛四两，半生半熟），此方重用黑牵牛以通利二便，攻积逐水而为君，其苦辛善走以助槟榔破气消导为臣；再佐以陈皮化痰和胃，甘草为使调和诸药。《医林篡要》中描述宣风散 “此方为痘疹毒气壅盛乎中，故通利之。槟榔、陈皮、甘草调其升降，而君以牵牛，使下达而中上亦平也。”故用宣风散以宣风导热透疹，力专攻积，重用牵牛以破气消积，化痰逐水消小儿食积气滞。

1.3 全蝎的应用

全蝎性平，味辛，归肝经，具有息风止痉，攻毒散结，通络止痛的功效，常用于小儿惊风、抽搐痉挛、中风、半身不遂、风湿顽痹的治疗。卷上《小儿要证直诀·虚实腹胀》中钱乙提到“脾虚不能胜肾，随肺之气上行于四肢，若水状，肾气浸浮于肺，即大喘也。此当服塌气丸。”塌气丸（胡椒一两 蝎尾去毒，五钱）中胡椒、蝎尾可治疗小儿寒气郁结，虚胀腹大，手足冷厥，面青气急。张寿颐谓“盖以此虫之力，全在于尾，性情下行，且药肆中此物皆以盐渍，则盐亦润下，正与气血上菀之病情针锋相对”。胡椒与蝎尾配伍，胡椒辛以上气，蝎尾性以下行；胡椒以通气，蝎尾以通血，正合钱乙所谓“上下分消之法”以治脾虚胀满[5]。胡椒与蝎尾相配，胡椒味辛，性温，气味俱厚，阳中之阳，能够温中散寒，健胃止痛；蝎尾性辛平有毒，其辛散走窜之性强，善入经络；二者相须为用一辛一平，共奏散寒止痛之功。

1.4 朱砂、轻粉的应用

朱砂性味甘寒，有毒，归心经，具有清心镇惊，安神解毒之效。轻粉性味甘寒，有毒，具有杀虫攻毒、祛腐止痒、通便之效。钱乙认为小儿“肝常有余”并在《小儿药证直诀·五脏所主》中提到“肝主风。实则目直，大叫，呵欠项急，顿闷，虚则咬牙多欠气。热则外生气，湿则内生气”，还将小儿急惊风责之于心、肝，在《急惊》篇中有“小儿急惊者，本因热生于心”、“盖热盛则生风，风属肝，此阳盛阴虚也。故利惊丸主之。” [6]利惊丸（青黛轻粉各一钱；牵牛末五钱；天竺黄二钱；上为末，白面糊丸，如小豆大，二十丸，薄荷汤下）。《直诀》中归肝经药物使用40余味，其五脏所主“心主惊”、“肝主风”，结合脏腑辨证的思想，钱乙认为惊宜镇、风宜散，《直诀》中大量方剂含有朱砂、轻粉、水银等矿物药物，治风而镇惊；结合全蝎、天麻等熄风止痉药物，以增其镇静安神之功。《直诀》中大量使用有毒矿物药的组方，也在一定程度上反应了古代北宋时期“服石”风之流毒，因此此类矿物药在小儿疾病的治疗应用上需慎重注意用量。

2 钱乙对有毒中药的炮制及用法用量

钱乙对小儿“五脏六腑，成而未全，全而未壮”的生理描述以及小儿“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”的病理特点甚为重视，并对小儿疾病的治疗确立了“柔润”不可痛击的原则，是钱乙治疗儿科病的指导思想，也对正确把握小儿疾病的发展变化规律具有重要的指导意义。因此钱乙在诸方中使用毒性药物之后多附有其使用及炮制方法并将其细化，攻实邪的同时也顾护到小儿脾胃娇弱、不同小儿体质的强弱及病情的轻重。

2.1 有毒中药的炮制

2.1.1 巴豆的炮制 《直诀》中钱乙常用巴豆，巴豆具有峻下积滞，逐水消肿，豁痰利咽，蚀疮的功效，其味辛，性热，药性猛烈有大毒，所以钱乙在不同的方剂中采用不同的炮制使用方法，如紫霜丸中巴豆的使用需“去皮膜心出油”，白饼子中巴豆则需“去皮膜，用水一升，煮干，研细”，巴豆祛油制霜后，可降低毒性，缓和其泻下作用，增强其行水、消积聚的功效。

2.1.2 天南星的炮制 天南星具有燥湿化痰，祛风止痉，散结消肿的功效，钱乙在应用天南星这味药物时也注意到此药需炮制减轻其毒性方能使用，因此在铁粉丸中提到天南星需“炮制，去皮脐”；辰砂丸中需“汤浸七次，焙切”，制天南星（姜南星）：姜矾制品能够降低其毒性，增强其燥湿化痰之功，多用于顽痰咳嗽；抱龙丸中天南星则需“腊月酿牛胆，阴干百日，如无，只将生者去皮脐，锉，炒干用”炮制后称为胆南星，胆南星为制天南星的细粉与牛、羊、猪胆汁炮制而成，经炮制后，其毒性作用减轻，并且能缓和燥烈之性，药性由温转凉，味由辛转苦，多用于热痰咳嗽，急惊风，癫痫等。由此看出钱乙在炮制毒性药物时采用不同的方法减轻药物的偏性，并且在应用诸如朱砂、轻粉、雄黄等矿物药时多用水飞，去除杂质，使药物质地细腻，便于内服外用，并且毒素如汞可溶于水减轻毒性，动物药如蝎尾需炒、鹽制去毒同样减轻其毒性使用。

2.2 有毒中药的用法用量

考虑到小儿脏腑气血柔弱，钱乙在用法用量上多用“面糊丸黍米大”、“如麻子大”、“熟蜜丸如绿豆大”等用量来“量儿大小与之”依小儿年龄之大小而异。如需投药性峻烈者，则多制成丸剂以白面或蜂蜜糊丸减少对脾胃的刺激或损伤，如凉惊丸、利惊丸、大青丸、小青丸、牛黄丸、牛黄膏、安虫丸等，皆属此种制法，以冀达到治病的同时，又不损伤后天功能[7]。例如常用蜂蜜、面糊、米糊为丸，或用蜜水、米汤调服以顾护小儿胃气，使邪去而不伤正气。钱乙还提出小儿服药“随乳下”并且注重调适乳食，一是乳母应慎口，避免进食辛热之物，通过乳汁传给乳儿；二是乳儿哺乳进食定时，顾护脾胃功能，使乳儿胃气无损，增强抗病能力[8]。

3 结语

综上所述，钱乙在《小儿药证直诀》中对有毒中药的应用具有较高的学术价值和临床实用价值，不仅将有毒中药的运用结合药物功效、偏性、脏腑辨证，更将药物的炮制及其用法用量根据小儿病情具体情况量大小而与之。毒药治病关键在于辨证准确，用药还须果敢谨慎，中病即止。特别是针对小儿，更要严格炮制，注重用法用量，强调顾护脾胃，以达祛病而不伤正的目的。这种既注意驱实邪同时顾护小儿脾胃正气、注重体质、病情轻重的思想，具有重要的临床指导意义。

参考文献：

[1] 张广平，叶祖光.有毒中药的“毒性”与毒性分级[J].世界中医药，2014，9（2）：175-177.

[2] 高学敏.中药学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007∶1.

[3] 李红念，梅全喜.对《中国药典》2010年版毒性中药品种的探讨[J]. 时珍国医国药，2012，23（2）：435-439.

[4] 翟文敏，田思胜.《小儿药证直诀》用药特点浅析[J].山东中医杂志，2011，30（6）：371-372.

[5] 梁 媛，马晓彤，黄晓华，等.《小儿药证直诀》消法初探[J].河北中医，2012，34（2）：282-283.

[6] 王思璀，常存库.《小儿药证直诀》肝肾学术思想浅析[J].中医药学报，2012，40（6）：145-146.

[7] 王绪前.《小儿药证直诀》制方用药研讨[J].山东中医杂志，1989（1）：6-7.

[8] 张玮娟，王存芬，朱 强，等.钱乙对小儿“疮疹候”论治特色[J].江苏中医，1995，16（6）：45-46.