良性阵发性位置性眩晕复位即时疗效不佳的影响因素

闫亚平，崔程敏，张淑香

良性阵发性位置性眩晕( benign paroxysmal positional vertigo，BPPV) ，又称耳石症，是最常见的周围性眩晕，在所有眩晕患者中BPPV 占17%～20%[1]。临床上治疗BPPV 除了传统的手法复位外，近年来SRM-IV 型前庭功能治疗系统被广泛应用于BPPV的复位治疗并取得了良好的效果，该系统在多次复位治疗后进行中长期评估，疗效能达到近100%，但1次复位后进行即时疗效评估，有效率为89.0%～91.2%[2，3]。本研究通过对比SRM-IV 型前庭功能治疗系统复位即时疗效不佳与复位有效的BPPV 患者的临床特征，旨在探讨引起复位即时疗效不佳的影响因素。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2016-01至2017-12我院耳鼻咽喉科眩晕中心首次复位治疗的BPPV患者，参考中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定的《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017)》[4]。进行即时疗效评估，共有95例患者1次复位后即时疗效不佳，作为即时复位不良组，按照1∶3的比例选取同一时期的285例即时复位有效的患者作为复位有效组。

所有患者中，男147例，女233例，年龄21～88岁，平均(61.12±12.53)岁，病程为2 d～4年，中位病程为14 d，诊断为后半规管BPPV 者258 例，水平半规管BPPV102例，无前半规管BPPV，多半规管BPPV20例。

1.2 诊断依据 BPPV的诊断参照《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017)》[4]。

1.3 治疗方法 采用SRM-Ⅳ前庭功能治疗系统，通过电脑程序控制进行治疗，主要由座椅、操作台、眼罩等组成，座椅可以水平或垂直方向旋转。眼罩内装有无线红外摄像头，记录旋转刺激过程中受试者眼球的运动，并将其显示在电脑屏幕上。复位方法：(1)后半规管采用360°滚转复位法进行复位，使患者沿垂直轴旋转，向偏离水平轴平面45°方向， 迅速后仰，超过仰卧位30°；每个位置至少维持30 s，或者至眼震消失。患者继续旋转，使面部朝下； 患者重新回到坐位，完成360°旋转。(2)水平半规管采用Barbecue 翻滚法，即患者由坐位改变为平卧，患者随转椅向健侧连续翻转4个90°，然后回到坐位。每个位置至少维持30 s，或者至眼震消失。(3)多半规管BPPV治疗根据眼震的强弱和患者反应，优先复位眼震较强、患者反应较重的半规管，如果患者能够耐受，就同时进行复位。

1.4 疗效判断标准 参照《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017)》的BPPV 疗效评估标准[4]。(1)治愈：位置性眩晕消失。(2)改善：位置性眩晕和(或)位置性眼震减轻，但未消失。(3)无效：位置性眩晕和(或)位置性眼震未减轻，甚至加剧。有效= 痊愈+改善。

2 结 果

2.1 复位不良组与复位有效组特征比较 即时复位不良组与复位有效组平均年龄分别为(61.22±12.39)岁和(60.83±13.01)岁，差异无统计学意义(t=0.260,P>0.05)。两组在性别、病程长短、听力是否异常、有无心血管疾病方面差异无统计学意义(P>0.05)；复位不良组在病因分类及受累半规管的分布差异有统计学差异(χ2分别为11.737和29.906，均有P<0.05)，复位不良组的继发性BPPV比率高于复位有效组(表1)。

对继发性BPPV的原因做进一步分析发现，中耳炎、Meniere病、偏头痛引起的继发性BPPV的比率在两组间的差异无统计学意义(P>0.05)；复位不良组的头部外伤、前庭神经炎、突发性耳聋引起的继发性BPPV比率高于复位有效组，差异有统计学意义(χ2分别为5.141、6.129和8.535，均P<0.05，表2)。

表1 两组BPPV患者特征比较 (n；%)

表2 两组继发BPPV的原因比较 (n；%)

2.2 即时复位不良BPPV的多因素分析 以复位不良作为因变量，将两组之间差异有统计学意义的因素作为自变量引入Logistic回归进行多因素分析，结果显示，头部外伤(OR=2.650)、前庭神经炎(OR=5.997)、突发性耳聋(OR=9.561)、受累半规管类型全部进入最终方程(均有P<0.05)。其中，与后半规管和水平半规管分别比较，多半规管BPPV发生即时复位不良的危险相对较高(均P<0.05，表3)。

表3 即时复位不良BPPV的多因素分析

3 讨 论

在治疗BPPV方面，SRM-Ⅳ型前庭功能治疗系统与传统的手法复位相比更多地显现出可视化及定量的优势，该系统由硬件系统、软件系统和后台工作站组成。充分利用三维空间的特点，对BPPV患者进行诊断，避免了由于患者自身因素所致的体位改变困难，不能诱发出变位性眼震，产生假阴性。 同时，该治疗装置弥补了传统的手法复位的缺陷。将受试者整个身体固定于设备上。使身体整体变换位置，并使用视频眼罩观察眼动情况，复位效果直观，可重复性较强[3]。我院眩晕中心在2014年引入SRM-Ⅳ型前庭功能治疗系统以来已接诊并治愈数千例BPPV患者，但并非所有患者在首次治疗后眩晕症状均能减轻。本次研究对此类患者的特征与对照组比较发现，头部外伤、受累半规管，以及内耳疾病包括前庭神经炎和突发性耳聋是BPPV患者即时疗效不佳的危险因素。

3.1 头部外伤 本研究中外伤引起的BPPV占全部病例的8.68%，低于既往的研究[5]。但外伤后引起的BPPV在继发性BPPV病例中的比例占第一位，与文献[6]报道一致。头部外伤除了引起的耳石广泛松动和脱落，还会导致椭圆囊斑膜破裂，并诱发组织微小的出血而产生一系列生化改变，脱落的耳石形成耳石血凝块聚集在半规管近壶腹处而难以复位。同时头部外伤导致耳石松动通常可累及不同的半规管外，亦可使半规管的解剖结构由于震荡也受到影响，致使复位的耳石可能经相同的路径再次脱落到半规管内，造成耳石反复释放，导致其复位疗效欠佳[7]。

3.2 多半规管BPPV 本研究发现，多半规管BPPV的即时复位效果较单半规管BPPV差。本研究中多半规管耳石症包括双侧水平半规管BPPV、双侧后半规管BPPV、后半规管合并水平半规管BPPV，其中后半规管合并水平半规管BPPV占比最高。研究发现，手法复位治疗多半规管BPPV的近远期效果与单半规管无差异，但短期总有效率单半规管高于多半规管BPPV[8]。多半规管BPPV的存在给BPPV的诊断与复位治疗带来一定难度。本次研究中多数病例经2～4次复位治疗可达到痊愈。究其原因，首先多半规管BPPV需要就起累及的多个半规管分别进行复位，其次多个半规管损伤由于多处前庭受累会对患者眼震产生一定的叠加作用，不但使患者眩晕和眼震性质发生改变，症状也因此加重[9]。

3.3 前庭神经炎 前庭神经炎发病前期或发病期间可能会伴有病毒感染疾病，以前庭上神经炎多发。在前庭神经炎中，除了前庭上神经，供应前庭上神经的小动脉要穿过狭长的骨管，这使得前庭上神经在炎性反应产生局部水肿时更易受到较窄的影响，因此并发于前庭神经炎的BPPV在仍以内耳微循环低灌注为主要原因[10]。王英歌等[11]研究发现，难治性的BPPV主要的病因除了活动减少外主要是内耳缺血，内耳的血供主要来自迷路动脉，迷路动脉对缺血非常敏感，前庭系缺血可引起眩晕发作。因此，治疗前庭神经炎引起的BPPV，除复位治疗外临床上还需配合抗病毒药物治疗，同时配合营养神经药物，改善内耳循环和前庭功能[12]。赵晓明等[6]认为，前庭神经炎等内耳的基础疾病可能导致内耳膜迷路的解剖结构异常，会导致耳石在复位过程中无法经过狭窄的部位，导致复位难以成功。

3.4 突发性耳聋 文献[10]报道，发现突发性聋内耳微循环障碍的阳性率较高，可达69.3%，就前庭损伤范围而言，前庭神经炎组的前庭损伤范围与突发性聋前庭损伤范围没有显著差别。除了与前庭神经炎同样的内耳循环障碍导致的复位不良，还可能由于突发性耳聋患者伴有重度的听力障碍，部分患者伴有明显的焦虑症状，眩晕感觉缓解较慢，而采取的治疗评价标准是眩晕感及眼震消失，经一次性治疗后，部分患者仍有眼震，少部分患者虽然未引出典型眼震，但变位实验时仍然主诉存在眩晕感，这类患者往往需要经多次复位才能达到治愈标准[13]。

综上所述，BPPV本身的发病原因较为复杂，造成BPPV复位即时疗效不良的影响因素也较多，因此接诊医师要注重询问患者的病史，完善各项基础检查，及早识别和发现BPPV复位不良的危险因素，除了制定有针对性的复位方法外，还要对基础疾病进行有针对性的药物治疗和康复治疗，同时要配合心理疏导减轻患者的焦虑情绪， 减少患者的复位次数，缩短病程。