胶囊内镜下非甾体抗炎药相关小肠损伤的特点

任牡丹，马文慧，卢桂芳，李雅睿，麻 婧，任 莉，和水祥，卢新兰

(西安交通大学第一附属医院消化内科，陕西西安 710061)

非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)是一类具有解热、镇痛、抗炎作用的药物，被广泛应用于临床，其中阿司匹林因具有抗血小板聚集的作用而被较广泛地用于缺血性心脏病及缺血性脑血管疾病的预防药物。近年来，国内外陆续报道，服用抗血小板类药物的冠心病人群出现胃肠道出血并发症已经成为一个不容忽视的重要临床事件。即使健康志愿者短期服用小剂量阿司匹林，小肠损伤的发生率也明显升高[1]。目前认为，长期服用NSAIDs药物是肠道发生多种溃疡及膜样狭窄的高危因素[2]。本研究主要探讨胶囊内镜下服用NSAIDs药物患者小肠损伤的患病率及损伤特点，以及胶囊内镜在NSAIDs相关小肠黏膜损伤诊断中的临床价值。

1 资料与方法

1.1研究对象及临床资料收集2013年1月至2017年9月在西安交通大学第一附属医院消化内科行胶囊内镜检查的不明原因消化道出血患者121例，剔除肠道狭窄、肠道准备差、小肠通过过快等原因未能达到全小肠检查的患者，入选检查资料完整者57例。所有纳入的患者在胶囊内镜检查前均已行胃镜及结肠镜检查。根据患者发病前2周内是否服用NSAIDs分为服药组(21例)和对照组(36例)。收集纳入患者的一般资料及相关实验室检查结果：年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压、便血等病史、显性或者隐性出血、出血时间、胶囊内镜的检查结果、3个月内最低血红蛋白值等，并对所有患者的再出血情况进行随访。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均签署知情同意书。

其中，服药组中有19例患者服用阿司匹林0.1 g 1日/次，联合服用波立维的患者有5例，服药剂量为75 mg 1次/日；1例患者因患有强直性脊柱炎经常间断口服布洛芬缓释胶囊0.3 g 2次/日；1例患者经常间断口服几种NSAIDs药物。服药组中所有患者的服药时间均大于2周。

1.2研究方法选用以色列Given胶囊内镜系统。患者检查前2 d内少渣饮食，检查前禁食12 h并口服聚乙二醇及电解质混合液，检查前20 min口服去泡剂进行肠道准备。患者通过饮用少量水吞服胶囊内镜，借助胃肠蠕动向下推进，最终随粪便排出体外，结束检查。图片由2名专业的胶囊内镜医师查看，若2人得出不同结论，则讨论之后进一步确诊。

小肠转移时间(SBTT)定义为第一帧十二指肠图片至第一帧盲肠图片所用的时间。为了研究小肠病变分布的位置，根据SBTT将小肠均分为近端小肠及远端小肠[3]。

小肠病变的严重程度分为3级[4]：正常0分，轻度损伤1～2分，重度损伤3～4分(表1)。

随访时间为患者行胶囊内镜检查的时间至2017年11月，最短随访时间为3个月，最长随访时间为59个月。再出血定义为胶囊内镜检查后距上次出血≥30天发生的显性或隐性出血[5]。

表1小肠损伤的评分标准

Tab.1 Scoring criteria for small intestine injury

评分内镜下表现0分正常1分红斑2分1～4个点片状糜烂3分>4个糜烂4分大面积糜烂或溃疡

1.3统计学分析采用SPSS 19.0进行统计学分析，连续变量用均数±标准差表示，分类变量用频数及百分比表示。组间比较计量资料用t检验，计数资料用Pearsonχ2检验、连续校正，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组临床特征的比较服药组平均年龄大于对照组[(61.5±10.0)岁vs.(48.1±17.8)岁，P=0.001]，高血压患病率服药组高于对照组(71.4%vs. 8.3%，P<0.001)。隐性出血发生率服药组高于对照组(23.8%vs.0%，P=0.005)，两组其他临床特征的差异均无统计学意义(表2)。

表2服药组及对照组临床特征的比较

2.2胶囊内镜下的表现胶囊内镜下检出的部分病变如图1所示。服药组小肠黏膜糜烂的检出率高于对照组(P=0.036)；黏膜溃疡检出率低于对照组(P=0.894)，其中3例黏膜溃疡中2例为多发的浅溃疡，1例为孤立溃疡，而对照组7例黏膜溃疡中有6例为孤立溃疡(P=0.367，表3)。

图1胶囊内镜下部分小肠病变

Fig.1 Small intestinal lesions detected by capsule endoscopy

胶囊内镜下服药组小肠近端黏膜损伤率高于对照组(P=0.015)；两组患者远端小肠的黏膜损伤率差异无统计学意义(P=0.394，表4)。服药组重度小肠损伤率高于对照组(P=0.036，表5)。

表3服药组及对照组的小肠病变类型

Tab.3 Comparison of intestinal lesions between medication group and control group [n(%)]

表4不同部位小肠黏膜损伤分布情况

Tab.4 The distribution of intestinal mucosal injury [n(%)]

表5服药组及对照组小肠损伤的严重程度

Tab.5 The severity of intestinal injury in medication group and control group [n(%)]

2.3再出血情况的随访服药组5例隐性出血的患者随访中，3例患者仍服用阿司匹林及波立维，1例患者单服阿司匹林，1例患者单服波立维，随访期间5例患者均未出现黑便。显性出血患者共16例，均已停用NSAIDs药物，再出血患者5例，其中2例行小肠镜检查，诊断为肠道毛细血管扩张，其余3例为不明原因消化道出血；失访3例。未服药组36例，再出血患者8例，其中3例患者明确病因后行手术治疗，1例患者行小肠镜后诊断为小肠血管瘤，1例患者诊断为肠道毛细血管扩张，3例患者为不明原因消化道出血；死亡患者2例，死亡原因均与消化道出血无关；失访11例。

3 讨 论

NSAIDs相关小肠黏膜的损伤机制复杂[6]。NSAIDs药物与黏膜表面多次重复接触是其发生局部损伤的主要原因，上皮细胞线粒体的损伤、自由基的形成、肠道细菌、胆汁酸及一氧化氮产生、炎性细胞的浸润均为NSAIDs相关小肠损伤的机制之一[7-8]。此外，NSAIDs通过抑制环氧化酶影响花生四烯酸的代谢，减少前列腺素的合成，被认为是其产生消化道黏膜损伤的系统作用[9]。

在本研究中，服用NSAIDs药物患者的小肠黏膜损伤的发生率为76.1%，小肠损伤的病变类型主要为小肠糜烂，与国内外的报道一致[3,10]。在服药组中，小肠糜烂的发生率较对照组高，小肠溃疡及镜下出血的检出率虽低于对照组，但两组之间的差异无统计学意义，与既往研究的结论不一致[10]，考虑可能原因为研究人群不同或服药时间不同；其中对照组孤立溃疡的检出率较服药组高，与上述报道结论一致。

本研究结果显示，小肠黏膜的损伤主要分布在近端小肠，这一结论与EHRHARD等[11]的报道一致。但也有研究显示病变更多分布在远端小肠[12]，可能原因为一些研究没有将黏膜损伤(糜烂和溃疡)与其他病变区分，亦或是研究纳入的人群和样本量不同。本研究结果显示，服药组患者小肠黏膜损伤较对照组更为严重，其中小肠损伤的严重程度与服用NSAIDs药物的时间是否相关，还需要进一步研究。

在患者再出血情况的随访中，停药及手术治疗可达到有效预防再出血的效果；两组均有约1/3的患者发生再出血，其中小肠血管畸形及出血病因未明确的患者易发生反复消化道出血，可能原因：肠道血管畸形大多数为多发病灶，容易再生；手术或内镜下治疗难以根治等[5]。行胶囊内镜后仍不能发现出血灶的可能原因：病灶为孤立肿瘤、孤立溃疡或憩室等容易漏诊的病变，胶囊内镜的视角、不可冲洗和充气等因素造成不可避免的漏诊。因此，胶囊内镜未发现病灶或发现病灶不能解释出血原因时，应行小肠镜检查进一步查找出血病灶[13]。