指引导管直接进行罪犯血管造影对急性ST段抬高型心肌梗死患者预后的影响

陈宝峰 邓芸 马绍椿 唐良秋 陈锦峰 陈中心 梁万添 陈云宪

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction， STEMI）是指在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块病变基础上继发血栓形成，导致冠状动脉持续、完全阻塞而引起的心肌缺血坏死。早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键［1］。直接经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention， PPCI）是目前最有效开通梗死相关动脉的方法。减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题［2］。对首诊可开展PPCI的医院，要求首次医疗接触至 PPCI时间＜90 min［3］。为缩短总缺血时间，规范诊治流程和策略尤为重要，尤其是胸痛中心的建设。本研究旨在回顾性分析首选经桡动脉入径使用指引导管直接进行罪犯血管造影策略对STEMI患者行PPCI的疗效和安全性，为进一步缩短总缺血时间提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续纳入2016年5月至2017年4月在粤北人民医院心血管内科救治的首选经桡动脉入径行PPCI的STEMI患者318例。入选标准：符合2015年中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［1］关于STEMI的定义，同时发病至手术时间在12 h内。排除标准：（1）既往有心肌梗死、PCI或冠状动脉旁路移植术史；（2）术前血流动力学不稳定、已经心肺复苏或接受溶栓治疗者；（3）严重左主干病变、靶血管直径＜2.5 mm或干预血管超过1支者；（4）术中死亡；（5）PPCI未成功开通血管者；（6）非首选桡动脉入径或桡动脉穿刺不成功更改入径者。考虑到以回旋支为罪犯血管的下壁和（或）正后壁的STEMI患者，因常规优先使用5 F JL系列造影导管行左侧冠状动脉造影，并不能减少一次造影导管的进出，因此我们剔除这类患者。根据罪犯血管造影耗材的选择分为指引导管组（205例）和造影导管组（113例）。

1.2 研究方法

指引导管组在完成非罪犯血管所在侧冠状动脉造影后（5 F JL/JR造影导管，科迪斯），直接采用指引导管进行罪犯血管所在侧冠状动脉造影［右冠状动脉选择6 F JR指引导管（科迪斯），左冠状动脉选择6 F XB（科迪斯）或6 F EBU（美敦力）系列指引导管，型号根据非罪犯血管造影后做出选择］。造影导管组采用5 F JL和5 F JR造影导管分别进行左、右冠状动脉造影后，再根据罪犯血管情况选择前述相应的指引导管行PPCI。

1.3 PPCI过程

确诊后即刻口服氯吡格雷300～600 mg和嚼服阿司匹林300 mg。经桡动脉入径穿刺置鞘成功后，经鞘管注射普通肝素（70～100 U/kg），根据血栓负荷情况使用替罗非班。若导丝通过病变后造影可以明确病变情况和所需支架信息，则直接置入支架；否则行常规球囊扩张或血栓抽吸，再决定是否置入支架。PPCI成功标准为罪犯病变残余狭窄＜20%并且心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流达Ⅱ～Ⅲ级。所有手术均采用Firebird2™支架［西罗莫司洗脱支架（上海微创）］。术后口服阿司匹林100 mg、每日1次，长期服用；氯吡格雷75 mg、每日1次，维持至少12个月。PPCI由经验丰富的术者（超过300例PPCI经验）完成。

1.4 观察指标

收集患者一般资料，包括年龄、性别、体重指数、既往病史、心率、收缩压等。比较两组患者发病至手术时间、完成左右冠状动脉造影所用时间、完成再灌注所用时间以及完成PPCI术所用时间，并观察30 d主要不良心脑血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE），包括30 d心源性死亡、非致命性再发心肌梗死、靶血管再次血运重建（target vessel revascularization，TVR）和卒中。同时观察术中更换指引导管、更改动脉入径和前臂血肿情况。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较（表1）

两组患者年龄、性别、体重指数、高血压病、糖尿病、吸烟、高脂血症、卒中史、心率等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组患者冠状动脉造影和PPCI情况比较（表2）

所有患者均成功完成PPCI，均未发生冠状动脉口或近端夹层。两组患者罪犯血管、罪犯血管狭窄程度、替罗非班使用率、血栓抽吸率、支架置入比例、支架数量、支架长度、最终TIMI血流分级、主动脉内球囊反搏使用率、发病至手术时间、造影完成时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；指引导管组患者更换指引导管比例显著大于造影导管组（5.9%比0.9%，P=0.032），而更改动脉入径比例（0.5%比3.5%，P=0.036）、前臂血肿发生率（5.4%比12.4%，P=0.026）、再灌注完成时间［（12.9 ± 10.5）min比（16.3±13.7）min，P=0.025］、PPCI完 成时间［（21.8±13.6）min比（27.5±18.7）min，P=0.005］显著小于造影导管组，差异均有统计学意义。

2.3 两组患者30 d MACCE比较（表3）

两组患者 30 d心源性死亡、非致命性再发心肌梗死、TVR和卒中发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），但指引导管组患者总MACCE 发生率显著低于造影导管组（6.3%比13.3%，P=0.037），差异有统计学意义。

3 讨论

“时间就是心肌，时间就是生命”。随着本院胸痛中心的建设，从院前到心导管室的多个环节得到进一步压缩，总缺血时间得到明显缩短。本研究尝试从PPCI术手术环节策略的革新，探讨能否进一步压缩手术时间来改善STEMI预后。由于本中心主流的造影导管为Judkin系列，左冠状动脉指引导管为XB或EBU、右冠状动脉为JR。因此，本研究应用Judkin造影导管在完成非罪犯侧冠状动脉造影后，直接利用前述系列指引导管直接进行罪犯血管所在侧冠状动脉造影，减少一次造影导管的进出，探讨对整个手术时间的影响。

表 1 两组患者一般临床资料比较

表 2 两组患者冠状动脉造影和PPCI情况比较

表 3 两组患者30 d终点事件情况比较［例（%）］

本研究入选一年间首选经桡动脉入径行PPCI的STEMI患者，两组间基线资料有可比性。研究结果显示，在剔除以回旋支为罪犯血管的下壁和（或）正后壁STEMI患者后，指引导管组再灌注完成时间和PPCI完成时间均较造影导管组显著缩短，提示有助于进一步缩短再灌注时间，乃至降低总缺血时间。两组患者30 d 心源性死亡、非致命性再发心肌梗死、TVR和卒中发生率比较，差异均无统计学意义。考虑到两组患者发病至手术时间无差异，这可能与本研究为单中心且样本量偏小有关。因此，这也可解释本研究指引导管组能够降低短期总MACCE发生率。国内外多个中心研究已经证实，入门-球囊扩张时间的降低，尤其是发病至球囊扩张时间的降低必将带来短期、长期MACCE发生率的获益［4-6］。

桡动脉入径由于明显减少血管并发症和无需卧床等优势，并且与股动脉入径比较并未增加手术时间［7-8］，被我国指南推荐首选［2］。本中心除了术前存在血流动力不稳定导致桡动脉搏动微弱无法穿刺外，超过90%患者首选经桡动脉入径。但桡动脉较股动脉细，容易因手术器械的刺激而痉挛。造影导管组手术过程中多了一次造影导管进出的环节，必然延长时间，尽管不多。此外，也增加了诱发桡动脉痉挛的概率，为克服桡动脉痉挛采取药物解痉或更换动脉入径都必然延迟罪犯血管的开通。本研究中指引导管组有3例更换指引导管JR为AL行右冠状动脉PPCI，3例更换指引导管XB为EBU行左冠状动脉分叉病变PPCI，6例更换指引导管XB型号3.0为3.5行左冠状动脉PPCI，1例由桡动脉入径更改为肱动脉入径。造影导管组1例更换了指引导管，有4例因桡动脉痉挛严重经桡动脉内注射硝酸甘油和利多卡因无效更改为肱动脉入径完成PPCI。本研究证实因桡动脉痉挛严重并且药物解痉无效而更改动脉入径的比例确实在造影导管组明显升高，尽管这个比例很低。因此，减少一个手术环节和降低因桡动脉痉挛而延长手术时间的概率，虽仅为指引导管组节省了少量时间，但降低了前臂血肿发生率。有研究发现，STEMI患者预后的改善主要得益于总缺血时间，即发病到球囊扩张时间［9］。而本研究手术到球囊扩张时间在总缺血时间中所占的权重很小，从而可以解释指引导管组再灌注完成时间的缩短只是对总MACCE发生率起到作用。因此，最为重要的还是要加强胸痛中心建设，规范急性非创伤性胸痛的诊治，持续改进。

本研究为单中心、回顾性研究，PPCI虽是由经验丰富的术者完成，但详细的手术过程无法获知，不可避免地存在信息偏倚；同时对研究对象给予严格的选择，还剔除了以回旋支为罪犯血管的下壁和（或）正后壁STEMI患者，所得结论不能推广至所有STEMI患者。此外，通常一根TIG多功能导管即可完成左、右冠状动脉造影，因而本研究结果还需进一步研究证实。