TST术与外切内扎术治疗重度混合痔的临床效果研究

曹莹莹

（皖北煤电集团总医院肛肠外科 安徽宿州 234001）

痔是肛肠科常见疾病，重度混合痔患者齿状线消失，痔核持续脱出。外切内扎术通过直接切除病理组织达到治疗目的，是目前重度混合痔的常规术式［1］，但其术后疼痛、并发症多及肛门功能恢复缓慢的不足日益引起临床重视［2］。选择性痔上黏膜切除术（tissue-selecting therapy stapler，TST）基于肛垫下移理论，通过恢复肛垫解剖位置使痔核回缩，有报道显示TST在重度混合痔治疗中效果显著［3］。本研究对比分析TST和外切内扎术患者临床疗效，总结手术经验，以期为临床合理应用TST提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年3月至2017年3月在本院住院治疗的70例重度混合痔患者作为研究对象，随机分为两组，每组各35例。纳入标准：（1）诊断标准［4］：同一方位齿状线上下形成静脉曲张团块，痔核在劳累后脱出或持续脱出，需手还纳；（2）年龄在18岁以上。排除标准：（1）肛门畸形或合并有肛裂、肛周脓肿、恶性肿瘤等肛肠科疾病者。（2）合并有严重心脑血管疾病、肝肾功能严重不全者。（3）有精神疾病史或认知功能障碍者。本次研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。观察组中男性 22 例，女性 13 例；年龄（52.37±12.25）岁；病程（4.82±1.15）年；痔分度：Ⅲ度 14 例，Ⅳ度 21 例。对照组中男性20例，女性 15例；年龄（50.84±13.06）岁；病程（5.12±1.22）年；痔分度：Ⅲ度 17 例，Ⅳ度 18 例。两组患者性别、年龄、病程及痔分度差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 （1）肛门镜选择：行静脉联合会阴阻滞麻醉，患者取右侧卧位，常规消毒后充分扩肛，依据痔核个数和分布选择单开环 （单独或成片内痔）、双开环（两个痔核或分布于两侧）及三开环（三个或以上痔核）肛门镜。（2）分段缝合切除：置入肛门镜后旋转镜头，充分暴露痔上黏膜，在齿状线上2.5～3 cm处行分段荷包缝合，缝合顺序依次为3、7、11点位。经肛门镜将吻合器插入直肠，使荷包嵌入吻合器头部和本体间，牵拉荷包线，收紧荷包线并打结，将荷包线和牵引线经吻合器本体侧孔导出，牵引旋紧吻合器尾翼，打开保险，击发，维持吻合器关闭状态30 s，女性患者阴道指检后取出吻合器。（3）切除后处理：剪断黏膜搭桥，结扎边角，检查吻合口，有搏动性出血者用可吸收线做“8”字缝合止血，修剪皮赘，用凡士林纱布填塞，塔形加压固定。

1.2.2 对照组 麻醉同观察组，患者取右侧卧位，扩肛暴露肛管，明确痔核位置、个数，在齿状线上0.5 cm处沿直肠纵轴将母痔痔核基底部钳夹，在钳夹上端“回”字形缝扎，两母痔核间隔1 cm黏膜桥，子痔均直接用丝线结扎。在齿状线下0.5 cm棱形切除曲张静脉团、增生的纤维结蹄组织等外痔部分。横行切除并缝合凸起的皮桥，修剪创缘，切口呈梭形，检查无出血后凡士林纱条塔形加压固定。

1.3 观察指标 （1）主要观察指标：评估手术疗效与肛门功能，根据中医病证诊断疗效标准在出院时评估疗效［5］，治愈：临床症状体征消失，痔消失；显效：症状体征消失，痔显著缩小；有效：症状体征改善，痔缩小；无效：症状体征无显著变化。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。分别在术前（入院时）和术后（出院时）测定肛管静息压（anal rest perssure，ARP）、直肠静息压（rectal resting pressure，RRP）及肛管收缩压（squeeze anal pressure，SAP）评估肛门功能，设备为ZGJ-D3型肛肠压力检测仪，由合肥奥源科技发展有限公司提供。（2）次要观察指标包括两组手术时间、术中出血量、住院时间、恢复工作时间、术后3 d时疼痛评分及住院期间术后并发症发生情况，其中疼痛评分采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行评估［6］。

1.4 统计学方法 选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（）表示，组间比较行t检验；计数资料以［n（%）］表示，组间两两比较行χ2或连续性校正χ2检验，组间等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术疗效比较 两组手术总体疗效差异均无统计学意义 （P＞0.05），两组总有效率均为100%。见表1。

表1 两组手术疗效比较［n（%）］

表2 两组肛门功能比较（mmHg，）

表2 两组肛门功能比较（mmHg，）

组别 ARP RRP SAP术前 术后 t，P 术前 术后 t，P 术前 术后 t，P观察组（n=35） 64.84±9.13 64.01±9.76 0.367，0.715 12.32±1.85 11.74±1.64 1.388,0.170 124.79±18.87 122.91±15.51 0.455,0.650对照组（n=35） 65.91±8.40 60.58±9.22 2.054,0.044 11.98±2.02 11.41±1.59 1.312,0.194 126.85±20.32 117.68±16.91 2.052,0.044 t 0.510 1.071 0.734 0.855 0.439 1.348 P 0.612 0.288 0.465 0.396 0.662 0.182

表3 两组围术期指标比较（）

表3 两组围术期指标比较（）

组别 手术时间/min 术中出血量/mL 住院时间/d 恢复工作时间/d 术后疼痛/分观察组（n=35） 25.38±4.54 7.85±2.32 8.21±1.65 11.74±2.61 0.87±0.23对照组（n=35） 23.29±4.71 12.24±3.26 10.32±2.04 13.89±2.52 1.25±0.41 t 1.890 6.491 4.758 3.506 4.782 P 0.063 0.000 0.000 0.001 0.000

表4 两组术后并发症比较［n（%）］

2.2 两组肛门功能比较 两组术前ARP、RRP及SAP差异均无统计学意义（均P＞0.05），观察组手术前后ARP、RRP及SAP差异均无统计学意义（P＞0.05），对照组术后ARP和SAP均低于术前（均P＜0.05）。 见表 2。

2.3 两组手术基本情况比较 观察组术中出血量、住院时间、恢复工作时间及术后疼痛评分均优于对照组（均P＜0.05），两组手术时间差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。 见表 3。

2.4 两组并发症发生率比较 住院期间观察组6例并发症，发生率为17.14%，其中3例肛缘水肿，2例伴有创面渗血，另2例肛门坠胀，1例尿潴留；对照组13例并发症，发生率为37.14%，其中8例创面渗血，7例伴有肛缘水肿，另5例肛门坠胀感，4例伴尿潴留，1例伴肛管狭窄。两组并发症总发生率差异无统计学意义（χ2=3.540，P=0.060），观察组创面渗血发生率低于对照组（P＜0.05）。见表4。

3 讨 论

TST根据肛垫下移理论，通过选择性的在齿状线上分段切除吻合痔上黏膜，使下移肛垫得以上提以恢复正常生理解剖结构，进而改善因肛垫下移所致的临床症状，同时保留了皮桥、黏膜桥及肛管直肠齿状线附近黏膜，这对术后肛门功能的恢复至关重要［7］。另外，TST阻断直肠上动脉血供，减少肛垫组织血流灌注［8］，使痔核血供减少，有助于诱导痔核萎缩、改善脱出症状。本研究结果显示两组手术总体疗效差异无统计学意义，而观察组术后疼痛评分低于对照组，提示TST不仅可获得与外切内扎术相当的手术疗效，且有助于减轻术后疼痛，与既往报道一致［9］。

外切内扎术可快速缓解混合痔临床症状，但该术式对痔核和正常解剖组织的大量切除不仅造成术后疼痛，也影响术后肛门功能的恢复［10-11］。TST术根据痔核位置和数量应用单开、双开及三开环肛门镜进行荷包缝合，合理选择肛门镜，符合个体化治疗模式［12］，为保留正常黏膜桥创造了条件，避免了对肛门内外括约肌组织的过度损伤，有助于缩短患者术后肛门功能恢复时间。ARP和SAP由肛门内外括约肌收缩活动产生，是维持肛门功能的重要指标［13］。本研究通过检测ARP、SAP及RRP评估肛门功能，结果显示观察组手术前后ARP、RRP及SAP均无差异，而对照组术后ARP和SAP降低。戢敏等［14］也认为TST避免了对肛管皮肤和黏膜层的外科损伤，患者能够在术后短期内恢复肛门自制排便功能。

创面渗血是混合痔术后常见的并发症，也是患者术后产生焦虑恐惧情绪、延长住院时间的重要原因［15］，TST通过肛门镜进行荷包缝合，保留正常黏膜组织，符合微创理念，降低了术后出血风险。本研究中观察组2例术后创面渗血均因钛钉钉合不完全引起，因而提高手术技巧、熟练操作及把握适宜的荷包缝合深度对降低术后渗血风险具有重要意义。但本研究中两组并发症总发生率差异无统计学意义，这可能与样本量小有关。

综上所述，TST可获得与外切内扎术相当的手术疗效，且TST有助于改善术后肛门功能，降低创面渗血发生率，临床应用价值良好。