股骨头颈部血供的三维全景图制作及临床意义

邓王孝

【摘要】目的：分析股骨头颈部血供的三维全景图制作的临床意义。方法：回顾性分析，2016年2月2017年12月，医院门诊、骨内科、康复科经MR诊断怀为股骨头坏死患者64例（102髋）。均进行血管造影、CT检查，血管造影数据采用体体绘制最大密度投影算法重建，CT检查后采用重建三维股骨头模型，两者结合通过绘制三维全景图。根据Ficat分期，对比股骨头颈交界出上下源（A线）、股骨头下缘至大粗隆顶点之间（B线）、旋股外动脉开口至股骨大粗隆顶点（C线），股骨颈支持带动脉条数，并与股骨头坏死体积比进行相关性分析。结果：Ficat分期0期、Ⅰ期、Ⅱ期的过A线、B线、C线的动脉以及支持血供动脉数存存在显著的差异，随着分期的上升，过不同线的动脉条数成呈下降趋势，差异有统计学意义（P<0.05）。CT检查显示患者坏死体积比（31.6±11.5）%与A线、B线、支持血供动脉数存在相关性（P<0.05），结论：股骨头颈部血供的三维全景图能够更为全面的分析股骨头的血供情况、坏死与血供的相关性，从而评估患者的预后，分析保守治疗的疗效、疾病进展风险、保髋的可能性，指导个体化治疗。

【关键词】股骨头；股骨头缺血；三维全景

股骨颈是人体重要的承重结构，也是最易发生骨折的部位之一，股骨颈骨折约占全身骨折的1%～2%，占老年人骨折的5%[1]。股骨颈因受特殊的解剖结构，极易发生缺血坏死，股骨颈骨折、饮酒、免疫疾病、长期以及大剂量使用激素都严重威胁股骨颈的健康。股骨头颈部缺血是股骨头坏死、塌陷的重要病理机制化，分析股骨头颈部血供对于股骨头病变的预防具有重要意义[2]。本文采用对比分析，制作三维全景图评价不同时期、不同病因的股骨头颈部血供特征，为股骨头病变的管理提供依据。

1 资料及方法

1.1 一般资料

回顾性分析，2016年2月～2017年12月，医院门诊、骨内科、康复科收治的经MR诊断股骨头坏死患者入组。纳入标准：①有明确的股骨头坏死的风险因素如髋部骨折、酗酒、激素使用史，存在髋关节活动受限等症状；②采用影像学检查诊断为0-Ⅱ期；③临床资料完整；④均进行血管造影、CT三维重建检查。排除标准：①临床资料不完整；②不符合股骨头坏死的诊断标准，或Ficat分期达到Ⅳ期标准。入选对象64例，其中男40例、女24例，年龄（61.2±6.4）岁。合计102髋。坏死类型：激素坏死21例（34髓）、酒精性坏死30（51髋）、其他13例（17髋）。

1.2 方法

1.2.1 检查

所有对象入院时、治疗期间都，进行了选择性的CT以及血管造影检查，以MRI检查检查作为“金标准”，评价诊断股骨头坏死。血管造影制作模型，GE数字血管造影机，仰卧位1%利多卡因5ml局部浸润麻醉，健侧股动脉穿刺置入导管，送至患侧股动脉，显露外侧动脉入口、旋股内，进行旋股内、外侧动脉以及支持动脉造影，以碘克沙醇作为造影剂，根据不同的血管血管选择不同造影速率。选择体绘制最大密度投影算法对原始数据进行重建，能够更好的显示细节部分。

CT检查辅助进行血供分析。CT检查：髋关节冠状位、矢状位、轴位图，16层多排螺旋CT。参数：层后1mm，螺距1.5，电压120kv，电流250mA，矩阵512×512。髋关节中立位，0°屈伸，10°外旋，将获得的CT原始图像经DICOM格式存入光盘。利用计算机进行三维股骨头模型重建，进行坏死病灶分析以及重建，主要包括：①股骨头外形描述；②股骨头坏死病变范围；③股骨头的主要病变部位；④新月征、塌陷长度占关节面的范围；⑤股骨头关节面；⑥关节间隙病变。

回顾性分析，根据CT股骨头扫描、MRI检查的诊断结果、血管造影的结果，进行三维全景图的综合分析，分析股骨头的坏死情况及其血功能的情况。

1.2.2 治疗

根据患者的综合检查诊断情况、患者的年龄以及对治疗期望、经济承受能力等综合因素，选择保守、保髋手术或髋关节置换术治疗。

1.3 观察指标

对比Ficat分期0、Ⅰ、Ⅱ期股骨头坏死的股骨颈血供的动脉显示情况，主要是指股骨头颈交界出上下源（A线）、股骨头下缘至大粗隆顶点之间（B线）、旋股外动脉开口至股骨大粗隆顶点（C线），股骨颈支持带动脉条数。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0软件进行数学分析，血供动脉的显示条数非正态分布或方差不齐，采用中位数与四分位距M（P25-P75）表示，非参数检验，相关性分析采用Spearman相关性分析，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同分期对A线、B线、C线动脉数

Ficat分期0期、Ⅰ期、Ⅱ期的过A线、B线、C线的动脉以及支持血供动脉数存存在显著的差异，随着分期的上升，过不同线的动脉条数成呈下降趋势，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 相关性分析

CT检查显示患者坏死体积比（31.6±11.5）%（坏死的体积/股骨头体积），与过A线、B线、C线、支持动脉进行相关性分析显示，坏死体积比与A线、B线、支持血供动脉数存在相关性（P<0.05），见表2。

3 讨论

目前随着解剖学的发展，医学家对股骨头的血液供应有了初步的认识，骼外动脉系的旋股内动脉和旋骨外动脉，特别是支持带动脉是股骨头血供的主要来源。静脉回流的途径和主要为旋骨及旋骨外静脉，其次为坐骨静脉，通过股骨头颈的血管造影，能够较好的分析患者的股骨颈的血供情况[3]。但这种分析存在明显的不足，一方面不同的患者存在明显的个体差异、供血动脉与股骨头的解剖关系并不明确，不利于全面评估病情[4]。

本文采用回顾性分析，血管造影数据采用体体绘制最大密度投影算法重建，CT检查后采用重建三维股骨头模型，两者结合通过绘制三维全景图。结果显示，血管造影结果较好，能够较好的显示上支持带动脉的条数、走形情况，同时能够较好的判断这些动脉与骨结构的关系。目前高选择性血管造影术基本成熟，操作简单、安全，几乎无痛苦，非常适合股骨头血供的评估，用于判断股骨颈血管损伤的程度、循环情况，揭示股骨头发生缺血坏死、塌陷的病因机制，指导治疗。本次研究显示的随着Ficat分期的上升，过不同线的动脉条数成呈下降趋势，差异有统计学意义（P<0.05），提示随着病情的加重，患者出现循环障碍越来越明显，坏死严重的对象，出现血管瘀滞甚至不显影情况，血管数量明显减少。相关性分析显示，股骨头坏死体积比与A线、B线、支持血供动脉数存在相关性（P<0.05），再次证实了血供动脉数量的减少与坏死关系，缺血灌注不良是导致坏死的直接原因之一。有报道显示，在进行介入治疗，股骨头单位面积上显示的血管数量会明显增加，坏死区域见纤细的血管数量增加，同时伴行静脉增加，回流异常减少，周围的侧支吻合支增加，提示灌注得到恢复[5]。

绘制三维全景图具有以下意义上：①在疾病诊断过程中，能够较好的分析股骨头血供情况，分析具体血供数量、不同类型血管损伤在坏死中所起到的作用，不同供血血管与相应区域的坏死的关系，进行病因分析；②通过分析血供情况、坏死情况以及两者之间的相关性，判断是否存在保守治疗的好转的可能性，指导个体化治疗；③通过随访，分析坏死区域的供血动脉数量以及纤细血管新生情况、伴行静脉出现情况、侧支吻合支出现情况，判断治疗的的疗效。

近年来基因治疗、干细胞移植技术飞速发展，在未来不排除这两种技术也用于股骨头坏死的治疗，三维全景图能够为基因治疗、千细胞移植治疗提供依据，实现定点修复治疗，提高材料的效价比，节省卫生的资源。

4 小結

股骨头颈部血供的三维全景图能够更为全面的分析股骨头的血供情况、坏死与血供的相关性，评估患者的预后，分析保守治疗的疗效、疾病进展风险、保髋的可能性，指导个体化治疗。

参考文献

[1]中华医学会骨科分会显微修复学组及中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组.成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012年版）[J].中华关节外科杂志（电子版），2012.6（03）89-92.

[2]胡文洁.老年股骨颈骨折术后股骨头坏死的危险因素分析[J].中华全科医学名，2014，12（10）：1688-1689.

[3]崔学良，梅炯.股骨头颈部血供的研究进展[J].同济大学学报（医学版），2014，35（01）：124-126+131.

[4]薛晨曦，荆珏华，徐杰，姚运峰.选择性血管造影评价股骨颈骨折后股骨头血供变化五1.临床骨科杂志，2014，17（02）：149-151+154.

[5]刘时伟，贾光耀，梅炯.股骨头颈部血供的研究现状与展望[J].外科研究与新技术，2012，1（03）：158-161.