输尿管软镜碎石术对体外冲击波碎石无效肾结石患者的临床分析

刘俊强，丁 俊，朱旭明，李国波，周晨曦，吴渊文

0 引 言

体外冲击波碎石(ESWL)和输尿管软镜碎石术(FURSL)是临床上治疗≤2 cm肾结石的常用方式，欧洲泌尿外科协会、中华泌尿外科协会及美国泌尿外科协会均推荐为临床一线治疗方法[1-3]。本研究回顾性分析我院自2015年7月至2017年6月应用输尿管软镜联合钬激光治疗肾结石≤2 cm的73例患者临床资料，其中ESWL无效后补救行FURSL患者41例，并与单纯行FURSL患者进行分析比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象73例患者根据碎石方式的选择分为ESWL无效后行FURSL治疗41例(ESWL-FURSL组)和单纯行FURSL治疗32例(FURSL组)。ESWL-FURSL组先期已行1～3次ESWL治疗，ESWL碎石后2周内复查腹部泌尿系平片(KUB)或者CT检测结石排出情况，见结石残留再次行ESWL(≤3次)，后仍见结石残留，则给予行FURSL治疗。FURSL治疗前均行尿常规、尿细菌培养、肾功能、KUB、静脉尿路造影技术(IVU)及CT等检查，尿路感染者应用抗生素控制感染后行手术治疗，排除手术禁忌。行FURSL前预先放置F4.7/6双J管2～4周，使用STORZ输尿管软镜,大华钬激光200 μm光纤。排除标准：结石直径>2 cm，妊娠，未纠正的出血性疾病，严重的心肺功能不全，未控制的尿路感染，严重肥胖(BMI>40 kg/m2)、严重的髋关节畸形不能取截石位、ESWL后肾周血肿，排除输尿管先天性畸形。2组患者在性别、年龄、BMI方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1输尿管软镜联合钬激光治疗肾结石≤2cm的患者一般资料比较

项目ESWL-FURSL组(n=41)FURSL组(n=32)男/女(n)23/1815/17年龄(x±s,岁)50.29±13.36 51.75±13.01BMI(x±s,kg/m2)25.46±3.8725.59±4.67

1.2治疗方法ESWL：均在门诊接受ESWL治疗。使用深圳致恒电器生产的电磁式体外冲击波碎石机，电压11～18 kV，冲击次数在1 000～3 000次,术中无需麻醉，必要时给予双氯芬酸钠栓镇痛，碎石后2～4周门诊复查B超或CT，观察结石清除率。对于仍≥6 mm残留结石可给予3次以内的ESWL治疗，2次间隔14 d，若复查仍有结石残留，根据患者意愿，给予行FRUSL治疗。FRUSL：采取全身麻醉或者连续硬膜外麻醉，取截石位。先采用Wolf F8/9.8输尿管硬镜(德国Wolf)进镜拔出既往预留双J管，观察输尿管开口，向患侧输尿管置入的斑马导丝(美国COOK)，沿导丝将输尿管硬镜进镜至肾盂，留置导丝并退镜。沿导丝置入F12/14输尿管软镜输送鞘(美国COOK)，沿鞘插入STORZ纤维输尿管软镜,采用人工手控低压灌注进镜至肾盂肾盏，找到结石后，插入200 μm光纤(大华激光)，能量在1.0 J/20～30 W之间将结石粉末化(径线≤2 mm)，部分较大结石用套石网篮(美国COOK)取出。术后常规留置F4.7/6双J管1根，次日复查血常规、尿常规及KUB。肾脏下盏粉末结石指导患者体位排石。治疗方式选择：病程>3个月，伴有输尿管上段及肾盂积水、孤立肾、肾功能异常、鹿角形结石、憩室内结石、双下肢活动异常不能完成体外排石者，既往有腰背部手术者、脊柱侧弯、肾盂输尿管连接部梗阻(UPJO)及不愿接受多次ESWL者，推荐使用FURSL治疗。

1.3观察指标及效果判定观察2组患者软镜治疗的手术时间、术后3个月内结石清除率和并发症发生率等情况。术后3个月内复查CT明确有无残石。无残石或残石<4 mm且无任何症状，碎石成功；残石≥4 mm为有意义残石，残余结石较多、较大者考虑给予二次软镜手术治疗。

2 结 果

2组73例患者均成功放置输尿管软镜鞘，术中均成功找到结石，肾盂内结石所占比例低于肾盏内结石，结石位置差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者结石CT值、手术时间、结石清除率、二次手术情况、术后住院时间及术后并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，其中ESWL-FURSL组结石清除率低于FURSL组，手术时间、二次手术情况、术后住院时间高于FURSL组，并且术后发热及脓毒血症发生率也高于FURSL组。ESWL-FURSL组出现发热4例，尿源性脓毒血症3例(尿培养出大肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌、屎肠球菌)；FURSL组出现发热1例，肾周血肿1例(术后出现生命体征不平稳，复查CT提示肾周血肿)，尿源性脓毒血症1例(尿培养出大肠埃希菌)；均经过对症治疗后恢复。见表2。

表2输尿管软镜治疗肾结石患者临床指标比较

项目ESWL-FURSL组(n=41) FURSL组(n=32)结石大小(x±s,mm)14.88±3.3013.65±3.50结石位置[n(%)] 肾盂11(26.8)8(25.0) 肾上盏8(19.5)7(21.9) 肾中盏10(24.4)6(18.8) 肾下盏12(29.3)11(34.4)结石CT值(x±s,HU)700.84±201.24715.51±195.90手术时间(x±s,min)88.56±30.4785.78±24.27结石清除率[n(%)]34(82.9)28 (87.5)二次手术情况[n(%)] 6(14.6)3(9.4)术后住院时间(x±s,d)5.05±2.054.75±2.95并发症[n(%)]7 (17.1) 3(9.4)发热(>38.5℃)[n(%)]4(9.8)1(3.1)肾周血肿[n(%)]01(3.1)脓毒血症[n(%)]3(7.3)1(3.1)

3 讨 论

ESWL是临床上常用的碎石方式，具有非侵入性，不需麻醉，创伤小，可在门诊治疗及碎石成功率高等优点，约49%～52%的肾结石患者使用ESWL治疗[4-6]。据报道，ESWL对直径≤1 cm肾结石的结石清除率为63%～76%，对1.1 cm≤直径≤1.5 cm结石清除率为45%，1.6 cm≤直径≤2 cm结石清除率降到为30%[7-8]。ESWL对上、中、下盏的结石清除率分别82.8%、83.4%、67.5%[9]分析我科患者ESWL无效原因：①所选肾结石均较大，多在1.5 cm以上，且多为中下盏结石，碎石后易结石残留；②CT值较高，影响碎石效果；③部分患者BMI较高，减弱了碎石功率；④部分患者依从性差，碎石后不能坚持体外排石及多次碎石；⑤机型号是影响碎石效果的重要因素。ESWL的碎石效果同样受到结石大小、数量、位置、肾脏解剖等多种因素影响[10]，临床上仍有许多患者在ESWL碎石无效后选择其他碎石方式作为补救措施。FURSL是一项新兴的腔镜技术，它可以达到输尿管硬镜不能到达的肾内位置，可以进入肾孟、肾盏进行碎石，并避免了经皮肾镜碎石术(PCNL)在建立通道中对肾脏造成的创伤。FURSL技术具有创伤小、痛苦小、应用范围广、住院时间短等优势，同时由于结石清除率高、并发症低、损伤较小等优点，使得FURSL在临床上得到了广泛应用，常常作为ESWL碎石无效后首选补救治疗方式[11-12]。

输尿管软镜具有良好的伸展性，通过人体自然腔道达到肾盂肾盏寻找结石，联合钬激光直视下进行碎石。本研究2组73例肾结石患者，均顺利完成输尿管软镜钬激光碎石术，置入软镜鞘、进镜后均发现结石；术后3个月结石清除率84.9%，略低于相关文献报道[13],分析原因考虑本研究患者结石均较大、下盏结石所占比例高，多个病例术前均存在泌尿系感染，同时ESWL碎石后，对肾盂、肾盏黏膜造成损伤，碎石屑与破损的肾盂术肾盏黏膜粘连，增加了术后排石的时间。二次行输尿管软镜钬激光碎石术为9例(12.3%)。其中ESWL-FURSL组结石清除率为82.9%(34/41)，FURSL组结石清除率为87.5%(28/32)。虽然ESWL-FURSL组低于FURSL组，但2组之间差异无统计学意义(P>0.05)。ESWL-FURSL组结石清除率低于FURSL组的原因考虑为ESWL后，碎石片嵌顿于肾盂肾盏黏膜内，增加了碎石难度，同时降低了术后结石清除率，造成结石残留。由于肾脏解剖因素的影响，结石位置影响结石清除率。Perlmutter等[14]研究观察84例结石大小为0.4～2.0 cm(中位数6.67 mm)的肾结石患者，输尿管软镜对上、中、下盏结石成功率分别为100%(18/18)、95.8%(23/24)、90.9%(40/44)(P=0.338)，下盏结石的清除率明显低于中上盏。孙颖浩等[15]认为这可能与置入钬激光光纤后镜体末端有效弯曲度减小有关，同时输尿管软镜的弯曲度受取石篮、光纤等的影响以及镜体本身的活动的限制，可能因无法发现结石而导致碎石无效。

手术时间受到结石负荷的影响，国内外学者认为碎石的效果及手术时间与结石的硬度及脆性有关。Ito等[16]回顾性分析了 219 例肾结石行输尿管软镜下碎石的患者，结果发现，结石的CT值与碎石手术时间与术后结石清除率有明显相关性，即CT值越大碎石效率就越低下，同时还发现，输尿管软镜下碎石的最佳CT值截点和体外冲击波相似，即CT值在 750～1000 HU。陶水祥等[17]通过结石CT值测定筛选<800 HU的大负荷肾结石患者，通过输尿管软镜碎石后同样取得良好效果，认为结石CT值可以作为行输尿管软镜碎石手术方式选择的重要参考指标。本研究中，2组患者均纳入标准均剔除结石CT值>1000 HU,结石CT值差异无统计学意义(P>0.05),但ESWL-FURSL组手术时间略长于FURSL组。分析其原因可能为ESWL碎石后，肾盏内可见结石碎屑，且结石碎屑常常残留于肾下盏，增加了处理结石的难度，ESWL碎石后肾脏被膜下均有不同程度的陈旧性出血、瘀斑,黏膜损伤和脱落、肾盂及肾盏内小血块，且在冲击波对结石破碎的过程中,可造成肾皮质髓质分界不清，肾内急性水肿形成，肾盂黏膜的机械性损伤,使破碎下来的一些微小结石颗粒与黏膜粘连,增加了手术时间。

FURSL治疗前建议术前常规放置双J管2周，这可以扩张输尿管利于软镜鞘的植入。软镜鞘的置入不仅可以保护输尿管软镜镜体，同时可以充分引流，特别是对结石较大，手术时间较久的患者，降低肾盂肾盏内的压力，保持视野清晰清晰，减少术后尿源性脓毒血症的出现。本研究中，术后并发症率为13.7%(10/73)。其中常见的并发症为发热及出血。根据Clavien-Dindo手术并发症分级，大多处于Ⅰ级、Ⅱ级，通过积极对症支持治疗，均得到缓解，无一次需要外科手术及内镜处理。本研究73例患者术前均放置双J管2～4周，术中均能一次性置入输尿管软镜鞘。术后发热发生率6.8%(5/73)，其中ESWL-FURSL组4例，FURSL组1例，均经过一般物理降温及抗感染治疗后恢复。术后尿源性脓毒血症发病率5.5%(4/73)，经过卧床休息，扩容补液、抗感染、维持循环等治疗后恢复。分析原因：本研究中有12例患者术前尿常规及尿细菌培养均提示尿路感染存在，经过抗感染治疗后复查尿白细胞阴性给予手术治疗，但是部分患者病程较长，可能存在结石包裹细菌，碎石后结石内细菌释放入肾盂肾盏内，同时手术时间均较久，人工手控压力灌注时间不同，部分患者给予取石处理，增加了术后尿源性脓毒血症的风险。ESWL-FURSL组高于FURSL组的原因可能与ESWL碎石后，手术视野模糊，手术时间较长；同时因为视野模糊，需要增加肾盂内灌注压以保持视野清晰，增加了感染风险。文献报道降低术后的感染措施[18]：①围术期使用敏感抗生素积极治疗已存在的尿路感染；②遵循“见脓就停”的原则，同时放置双J管引流；③尽量使用大口径的输尿管软镜鞘，充分引流，同时在保持视野清晰的情况下尽量采用低流量灌注；④缩短手术时间，尽量控制在90 min内。

输尿管软镜钬激光碎石术具有手术成功率高及碎石效果好的优点。输尿管软镜联合钬激光处理ESWL治疗无效的肾结石具有创伤最小、并发症低、操作较为简便等明显优势。ESWL碎石无效后补救性行FURSL手术，与单纯行FURSL在手术时间、结石清除率与并发症等方面并无明显差异，因此推荐FURSL作为ESWL无效后首选补救方式。