中国赴马里维和二级医院手术病例分析

王洪一，周 南，宋昨非，孟 浩，单永琪，叶 春，陶 凯

0 引 言

维和二级医院是联合国维和任务区医疗保障体系的重要组成部分，是各战区的最高医疗机构，负责保障所在任务区维和军人、警察、联合国民事人员及当地雇员的生命健康[1]。维和二级所保障人员以青壮年为主，外科疾病相对较多，其疾病谱与国内地方医院或战地医院均有明显区别[2]。在外科疾病的诊治中，需要接受手术的患者是外科治疗的重点和难点，因此，全面了解手术病例情况对更好开展维和二级医院医疗救治工作十分重要。本文总结了第四批赴马里维和医疗分队2016年5月至2017年5月任务期内接受外科手术病例信息，以期对后续医疗分队人员配置、培训、技术储备、材料准备等方面提供参考与帮助，更好的开展相关工作。

1 资料与方法

1.1病例资料回顾性分析2016年5月至2017年5月第四批赴马里维和医疗分队任务期内接受外科手术患者相关病历资料，包括诊断、手术名称、麻醉方式、手术时间、愈合及去向等。共为来自15个国家的108人次患者进行手术，其中男性105人次，女性3人次，平均年龄(34.9±10.5)岁。

1.2研究方法维和二级医院手术患者可分为战创伤和非战创伤组，因此，对一般资料进行分析时，对战创伤、非战创伤组分别统计。在进行一般资料的分析时，由于单人可因多次伤病情进行多次手术，单人单次伤病情也可能进行多次手术，且单次手术可包含多个具体手术项目。为区分这些情况，引入人次、台次和项的概念。“人次”指单人、由同一原因造成的伤病情，“台次”指单次进行的手术，“项”指具体进行手术操作的项目。1“人次”伤病情可进行多“台次”手术，1“台次”手术可进行多“项”手术操作。对于同一患者、同一伤病情进行的多台次手术仍计为1“人次”，2次不同伤病情进行的多“台次”手术计为2“人次”；以此类推。此外，规定同一人的骨折内固定和内固定取出手术按照1“人次”伤病情计算。

受伤原因、伤病部位、损伤类型、主要伤病情、患者去向/结果、并发症情况，以“人次”为单位计算。麻醉方式、术者人数，以“台次”为单位计算。手术开展项目以“项”为单位计算。

2 结 果

2.1手术工作量任务期内完成外科手术128台次，包括156项具体手术项目。其中战创伤组为35人次(32.4%)、48台次(37.5%)、73项(46.8%)，非战创伤组为73人次(67.6%)、80台次(62.5%)、83项(53.2%)。非战创伤组平均手术时间(60.5±39.1)min，明显低于战创伤组(99.6±81.3)min，差异有统计学意义(P<0.05)。

战创伤组和非战创伤组分别有74.3%和93.2%人次仅接受了1台次手术(平均为87.0%)，分别有20.0%和5.5%人次接受了2台次手术(平均为10.2%)。战创伤组与非战创组单人次接受1台次、2台次和3～5台次手术的人次和台次相比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

战创伤组和非战创伤组手术分别有62.5%和97.5%台次只进行了1项操作(平均为84.4%)，分别有27.1%和1.3%的手术进行了2项操作(平均为10.9%)。战创伤组与非战创伤组单台次完成1项至4项治疗的台次和项目相比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

战创伤组手术由1名、2名、3～5名医师完成占比(25.0%、60.4%、14.6%)与非创伤组比较(43.8%、50.0%、6.5%)，差异无统计学意义(P>0.05)。总体计算，分别由1、2及3名以上医师完成的手术分别为36.7%、53.9%和9.4%。约90%的手术可由2名以下医师完成。

2.2受伤原因及伤病情分布①战创伤患者受伤原因：由高到低分别为划伤(22.9%)、摔伤(20.0%)、砸伤(14.3%)、枪伤(14.3%)、爆炸伤(11.4%)、车祸伤(5.7%)、电烧伤(5.7%)和刺伤(5.7%)。②受伤/手术部位分布：战创伤组受伤部位由多到少分别为下肢(34.1%)、手-腕(29.3%)、足-踝(12.2%)、头颈(12.2%)、上肢(9.8%)和会阴(2.4%)；非战创伤组手术部位由多到少分别为会阴(42.3%)、手-腕(19.7%)、下肢(12.7%)、头颈(11.3%)、躯干(11.3%)和足-踝(2.8%)。战创伤组与非战创伤组伤病部位比较，差异有统计学意义(P<0.05)。③损伤类型：开放性损伤占65.7%，闭合性损伤占20.0 %，浅表性损伤占14.3%。④伤病情分布：战创伤主要伤情中，只需进行清创/缝合的单纯外伤占37.1%，合并肌肉/肌腱损伤的占31.4%，合并骨折的占25.7%，合并组织缺损的占25.7%，多发伤占14.3%；接受手术的非战创伤疾病中，主要为肿物(37.0%)、感染/炎症(30.1%)和包皮过长(30.1%)，其他疾病占2.7%。

表1单人次接受多台次手术统计表[n(%)]

手术台次战创伤非战创伤合计人次台次人次台次人次台次126(74.3)26(54.2)68(93.2)68(85.0)94(87.0)94(73.4)27(20.0)14(29.2)4(5.5)8(10.0)11(10.2)22(17.2)3^52(5.7)8(16.7)1(1.4)4(5.0)1(2.8)3(9.4)合计35(100.0)48(100.0)73(100.0)80(100.0)108(100.0)128(100.0)

表2单台次手术完成多项目统计表[n(%)]

手术项目战创伤非战创伤合计台次项台次项台次项1项操作30(62.5)30(41.1)78(97.5)78(94.0)108(84.4)108(69.2)2项操作13(27.1)26(35.6)1(1.3)2(2.4)14(10.9)28(17.9)3项操作3(6.3)9(12.3)1(1.3)3(3.6)4(3.1)12(7.7)4项操作2(4.2)8(11.0)002(1.6)8(5.1)合计48(100.0)73(100.0)80(100.0)83(100.0)128(100.0)156(100.0)

2.3麻醉方式二级医院开展的麻醉方式有局部浸润、全麻和神经阻滞麻醉。战创伤组局部浸润、全麻和神经阻滞麻醉的比例分别为29.2%、22.9%和47.9%，其中神经阻滞麻醉的分为臂丛(10.4%)、腘窝(2.1%)、踝周(4.2%)、腕周(4.2%)和指/趾根(27.1%)；非战创伤组局部浸润、全麻和神经阻滞麻醉的比例分别为73.8%、6.3%和20.0%，其中神经阻滞麻醉的分为臂丛(2.5%)、腕周(2.5%)和指/趾根(15.0%)。战创伤组和非战创伤组麻醉方式相比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4手术项目分布二级医院开展的手术项目可归纳为15项，其中战创伤开展的手术项目主要为清创(53.4%)，其次为骨折治疗(11.0%)、软组织缺损修复(8.2%)和肌肉/肌腱等修复(8.2%)。非战创伤组主要为体表或皮下肿物(37.0%)、感染/炎症(30.1%)和包皮过长(30.1%)。见表3。

表3手术项目统计表[项(%)]

手术项目战创伤非战创伤项合计清创/清创缝合/扩创39(53.4)4(4.8)43(27.6)肿物切除—29(34.9)29(18.6)包皮环切—22(26.5)22(14.1)脓肿穿刺/切开引流—17(20.5)17(10.9)骨折牵引/复位/固定8(11.0)1(1.2)9(5.8)皮/组织瓣转移6(8.2)2(2.4)8(5.1)肌肉/肌腱/韧带/腱鞘修复6(8.2)1(1.2)7(4.5)异物取出5(5.8)—5(3.2)内固定取出3(4.1)1(1.2)4(2.6)阑尾切除—4(4.8)4(2.6)切痂2(2.7)—2(1.3)植皮2(2.7)—2(1.3)拔甲/甲床修复1(1.4)1(1.2)2(1.3)神经松解1(1.4)—1(0.6)疝气修复—1(1.2)1(0.6)合计73(100.0)83(100.0)156(100.0)

2.5预后情况手术治疗患者结果和去向可分为后送/医疗遣返和治愈/归队。其中战创伤组35人次中，11人次(31.4%)术后被后送/医疗遣返，余24人次(68.6%)治愈/归队；非战创伤组70人次无后送/医疗遣返患者，所有患者均治愈出院。战创伤组与非战创伤组预后和去向相比较，差异有统计学意义(P<0.05)。战创伤组中可随访的患者(治愈归队的24人)共6人次出现并发症，总发生率为25.0%；非战创伤组共4人次出现并发症，总发生率为5.5%，2组手术并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4手术并发症统计表[n(%)]

并发症战创伤非战创伤合计线结感染/排斥2(8.3)2(2.7)4(3.4)局部愈合不良2(8.3)1(1.4)3(2.6)伤口裂开01(1.4)1(0.9)局部皮肤坏死1(4.2)01(0.9)肢体功能障碍1(4.2)01(0.9)合计6(25.0)4(5.5)10(8.5)

3 讨 论

维和二级医院是联合国医疗保障体系的重要组成部分。各维和任务区医疗保障通常分为四级：一级医院属分队级保障单位，由派遣国随分队部署，主要提供自我救护和简单治疗；二级医院属战区级保障单位，具有部分专科能力；三级医院和四级医院则拥有较为齐全的专科能力，通常分别部署于任务区驻在国首都和邻国[3]。伤病员实行逐级转诊制度，二级医院是战区内最高医疗机构，是伤病员后送、转诊的中心枢纽，因此，维和二级医院性质和任务范围的界定实际上决定了联合国维和任务区医疗保障体系的工作模式。

联合国维和任务区医疗保障体系参照标准为军事医疗救治体系，与维和二级医院相对应的是野战医院[4]。根据联合国与二级医院派遣国签署的《谅解备忘录》[5]的要求，二级医院外科救治能力包括伤情分类、心肺复苏术和骨折固定术，要能进行生命和肢体保全手术，在紧急情况下可施行腹部手术、阑尾切除术和伤口探查术，要有行胸腔穿刺术和骨折清创术的能力等。然而，根据我们统计的二级医院外科工作量，战创伤手术仅占总手术量的1/3，实际上大部分的工作还是用于处理非战创伤患者，因为二级医院保障人员范围除维和军人、警察外，还有相当一部分的联合国工作人员和当地雇员[6]。因此，维和二级医院工作不能全部照搬野战医院模式。对于可能影响执行维和任务的非战创伤外科疾患，其处理原则应参考普通医疗机构，而对于战创伤救治和医疗转运原则，则仍应参照野战医院模式。

目前战创伤受伤部位以四肢伤较为多见[7]。其主要有两方面原因，一方面，在战伤中，现代单兵护具越来越完善，尤其是胸腹及头部护具的加强，使得胸部及颅颌面伤情明显减少，因此，四肢伤病情的比例明显升高[8]；另一方面，在非战斗军事作业伤中，四肢(尤其是手足部)作为主要的工作器官更容易遭受损伤。四肢及手足部的肌腱、肌肉、血管、神经、骨骼及关节等组织结构距体表相对表浅，简单的外伤即可能合并多种结构损伤，如肌肉/肌腱损伤、骨折和组织缺损等[9]。所以对四肢及手足部损伤的探查尤其重要，否则易引起伤情遗漏，甚至造成永久性损伤[10]。因此，相对于其他专科技能，二级医院应具备更为突出的手足外科技术水平。

在非战创伤手术中，主要病情为肿物、感染/炎症和包皮过长。对于影响维和人员日常工作的体表或皮下肿物，相对简单的手术即可解决问题，患者半月内即可返回工作岗位，符合联合国对二级医院收治范围要求。马里维和任务区气候炎热、用水不足且卫生环境较差[11]，因此肛周脓肿、体表软组织感染等感染/炎症性疾病较为常见，维和人员以青壮年为主，体质较好，这类疾患经过清创、抗感染等治疗后，多能够迅速康复[12]。我国维和官兵包皮过长情况在多国维和部队中较为突出。李振奇等[13]对我军国内某驻地士兵包皮情况调查发现，包皮过长占49.69%，包茎占2.38%，包皮过长及包茎的士兵约32.20%经常出现膀胱刺激征。马里维和任务区维和部队多信奉伊斯兰教，其男性均在童年接受割礼(包皮切除)，而德国、荷兰等西方发达国家男性包皮切除率均较高。联合国维和任务区的作业强度大、气候环境差、用水短缺等因素突出，往往不利于保持会阴部卫生。包皮龟头炎是大规模军事行动中经常面临的问题，而包皮环切术是预防包皮龟头炎的重要手段之一。根据美国陆军医学部1987年出版的《二战中的外科手术：泌尿外科》，包皮环切术是美国海军在二战、朝鲜战争和越南战争中做的最多的非战争相关手术[14]。

维和二级医院是联合国医疗保障体系的重要组成部分，然而，关于维和二级医院性质和任务范围还存在一定的不明确之处，联合国现有规定并不完全适用于二级医院在实际工作中面临的某些问题，特别是对于某些伤病情的救治权限。实际上，抛开具体政策规定，在日常维和医疗工作日中，上级指挥机构通常希望二级医院在不违反原则情况下，尽量收治可处理的伤病情。但这类任务在法律上缺乏直接支持和依据，二级医院在诊疗过程中往往存在一定的疑虑。这方面需要在保障理论体系方面进一步完善。