巴林特小组结合“角色扮演”活动在神经重症监护室护士中的应用

于龙娟，张婷婷，彭瑾，吴涛，邓本强，张萍

(海军军医大学长海医院 脑血管病中心，上海 200433)

神经重症监护室(neurological intensive care unit，NICU)主要收治神经危重症患者，患者病情变化快，要求NICU护士除了要有精湛的专业技术、迅速的反应能力外，还要有旺盛的体力和持续的应激能力。因此，NICU护士较普通病房护士承受着更大的压力，更容易产生职业倦怠感，需要医院的高度重视并采取有效的方法来改善[1]。 巴林特小组[2]是精神分析师米歇尔·巴林特医生发展的一种融合精神分析和小组讨论功能的团队心理干预技术，一开始用于处理医生的负性情绪体验，对其内心体验进行讨论和分享，使小组成员识别、处理情绪反应的能力提高，从而更好地处理医患关系，缓解职业压力、减少职业倦怠，后广泛用于其它人群，效果显著。“角色扮演”使人暂处于他人的社会位置，并按这一位置所要求的态度和方式做事，加强对他人角色的理解，以更好地履行自己的角色[3]。“角色扮演”让复杂的、不可见的关系结构戏剧性地凸显出来。巴林特小组结合“角色扮演”能够刺激当事者的知觉系统，引发内在的深层感受，让其他成员也能很好的体会当事者的感受。本研究采用巴林特小组结合“角色扮演”对海军军医大学长海医院的NICU护士进行干预，探讨其在缓解NICU护士的工作压力和职业倦怠感中的作用，效果良好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年1-6月，便利抽样法选择海军军医大学长海医院 NICU的12名护士为研究对象，均为女性，年龄24～35岁，平均(26.42±2.69)岁；工作年限3～11年，平均(4.50±1.38)年；学历：大专8名，本科4名；职称：护士6名，护师6名。

1.2 方法

1.2.1 活动安排 组长组织12名护士开展12次巴林特小组结合“角色扮演”活动，其中组长是国家二级心理咨询师，接受过“Asia-Link”国际心身医学合作培训，获得合格证书。首先，由组长组织NICU护士学习巴林特小组和“角色扮演”的理论知识，而后每月组织2次巴林特小组活动，巴林特小组讨论后根据案例进行现场“角色扮演”，共完成12次活动。

1.2.2 巴林特小组结合“角色扮演”活动方案 巴林特小组活动由组长带领NICU 12名护士，每半月开展1次，共12次。每次由1名NICU护士报告一件医患(医护)关系相关事件的案例，报告完后先由报告者诉说有关事件中她自己的感受；后由其它同事询问案例细节，再发表自己的感受和建议；报告者听完别人的看法后对案例会有新的认识；最后由组长进行总结(见表1)。巴林特小组活动结束后，由案例提供者根据案例的具体情况，挑选其他小组成员充当案例中的角色，并确定他们的位置、姿势和表情；被选中的角色扮演成员在固定的位置和姿势中努力体会自己角色的心情，阐述自己的感受，并提出建议；听取成员的感受后，案例提供者再对角色扮演的成员进行角色互换，对其位置、姿势、表情进行调整；最后角色扮演的成员再分别阐述角色调整后的感受。

表1 巴林特小组的操作流程

1.3 效果评价 活动前后对NICU护士的工作压力和职业倦怠情况进行评估。(1)护士工作压力源量表[4]：该量表包括5个维度共35个条目，即护理专业及工作方面的问题(7个条目)、时间与工作量的问题(5个条目)、工作环境及仪器设备的问题(3个条目)、患者护理方面的问题(11个条目)、管理及人际关系的问题(9个条目)。采用1～4级评分法，<1分代表没有或轻度压力；1～3分代表中度压力；>3分代表高度压力，得分越高代表压力越大。(2)中文版护士职业倦怠量表(nursing burnout scale，NBS)[5]：该量表包括情绪衰竭、人格解体、个人成就感3维度，其中情绪衰竭维度评分≤17分为无倦怠感，18～29分为中度倦怠感，≥30分为高度倦怠感；人格解体维度评分≤5分为无倦怠感，6～11分为中度倦怠感，≥12分为高度倦怠感：个人成就感维度评分≥40分为无倦怠感，34～39分为中度倦怠感，≤33分为高度倦怠感[6]。参考李永鑫[7]的评价方法，即NBS量表的3个维度中，有2个及以上维度的得分为中高度倦怠感即为存在职业倦怠。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验，以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 活动前后NICU护士工作压力源量表的比较 见表2。结果显示，活动后，NICU护士工作压力源量表的总分及时间与工作量、患者护理、管理与人际关系维度的得分均低于活动前，差异均有统计学意义(均P<0.05)；专业及工作、环境与设备维度的得分与活动前比较，差异均无统计学意义。

2.2 活动前后NICU护士NBS量表得分及职业倦怠发生率的比较 见表3。活动后，NICU护士NBS量表情绪衰竭、个人成就感维度的得分及职业倦怠的发生率均低于活动前(均P<0.05)，人格解体维度的得分与活动前比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 活动前后NICU护士工作压力源量表的比较(±s，分)

表2 活动前后NICU护士工作压力源量表的比较(±s，分)

项 目活动前活动后tP专业及工作 3.51±0.273.11±0.131.82>0.05时间与工作量 3.11±0.582.44±0.334.18<0.05环境与设备 2.60±0.432.35±0.431.92>0.05患者护理 3.20±0.102.51±0.212.60<0.05管理与人际关系2.67±0.471.86±0.254.00<0.05总分 3.05±0.312.42±0.154.43<0.05

3 讨论

3.1 巴林特小组结合“角色扮演”活动有利于减轻NICU护士的工作压力 本次研究结果显示，巴林特小组结合“角色扮演”活动后，NICU护士工作压力源量表的总分及时间与工作量、患者护理、管理与人际关系维度的得分均低于活动前，差异均有统计学意义(均P<0.05)。NICU护士常常面临患者家属的悲伤甚至愤怒，还可能受到患者家属的语言或肢体攻击，而护士不能在患者面前表现自身的情绪，须对患者提出的问题进行耐心的解释，并给予关心和安慰。由于护士与患者接触最多，患者及其家属将很多负性的想法、情感和行为移情至护士，对护士的情绪造成很大的影响，导致其管理与人际关系方面也存在很大压力。

表3 活动前后NICU护士NBS量表得分及职业倦怠的发生率的比较(±s，分)

表3 活动前后NICU护士NBS量表得分及职业倦怠的发生率的比较(±s，分)

时间情绪衰竭人格解体个人成就感职业倦怠的发生率[n(%)]活动前33.46±6.398.82±2.2131.65±4.679(75.00)活动后26.23±9.217.11±1.3738.00±5.534(33.33)t/χ26.502.175.684.20P<0.05>0.05<0.05<0.05

巴林特小组结合“角色扮演”活动，重视护士的情绪表达和护患关系和谐，在活动中鼓励所有人发表各自的看法，表露平时不愿意表达的情绪。巴林特所倡导的精神分析中的积极人性观，通过护士间有效的交流与倾诉，设身处地的体会患者家属或者其它同事的感受，提高了共情能力，培养了护士们的换位思考能力、接受、包容他人的能力和促进沟通能力，改善了人际关系。“角色扮演”将场景复原，将关系戏剧化重现，借助众人力量，短时间内呈现问题、化解矛盾、缓解压力。因此护患关系相关的问题在巴林特小组结合角色扮演活动中能得到很好的改善。巴林特小组和“角色扮演”作为一个支持平台，护士可以敞开心扉诉说自己遇到的困难，而小组成员无条件地倾听，不仅帮助当事者宣泄情绪，还为所有人拓宽思路，提高处理护患关系的技巧。同事的支持是管理压力的有效方法，不同方式的医患互动可以让他们更好的理解患者[8]。

3.2 巴林特小组结合“角色扮演”活动有利于缓解NICU护士职业倦怠感 本次研究结果显示，活动前，NICU护士在情绪衰竭、个人成就感维度方面都存在高度倦怠感，人格解体方面亦存在中度倦怠感。持久超强的工作压力导致护士的情绪衰竭；患者病情变化快、抢救成功率低，导致护士的自我成就感下降，自我评价低。本次研究显示，NICU护士严重缺乏心理安全感[9]，其发生职业倦怠的比例达75%，与林羽等[1]的研究结果相似。Shorer等[10]报道，巴林特小组可以有效预防医护人员的职业压力与职业倦怠。Stojanovic-tasic等[11]对参加和未参加巴林特小组活动的医生进行比较研究，结果发现，两组医生在情绪衰竭、个人成就感、人格解体方面的差异均有统计学意义(均P<0.05)。巴林特小组让护士将自身面临的职业压力和职业与小组成员分享，从具体事件出发，让护士对工作产生的情绪和挫败感得以宣泄，小组成员在情感上互相支持，相互获得安全感，身心放松。另外通过巴林特小组活动，护士认识到自己的认知缺陷，加强了沟通技能。除此之外，巴林特小组结合“角色扮演”活动进一步提高了护士们的换位思考能力，使护士群体上与患者产生共情，表达了情绪，展示出群体的力量，对医患关系产生更为综合的看法[12]。巴林特小组和和“角色扮演”并没有告诉护士“如何做”，不提供简单的答案，它为护士人员提供了一个安全的环境来表达和反思自己的情感。通过巴林特小组和“角色扮演”系统活动，NICU护士群体的自我觉察能力提高，有利于促进护士不断完善自身人格，改善应对方式，从而缓解职业倦怠。

4 小结

本研究通过对比NICU护士在巴林特小组和“角色扮演”系列活动前后的职业压力及职业倦怠情况，发现活动后NICU护士的工作压力和职业倦怠较前均有改善。巴林特小组能降低医生压力、缓解职业倦怠的作用在既往研究中早已证实[11]，但在护士中的运用尚不多见。NICU护士超负荷的工作，长期高度紧张状态，急需要通过巴林特小组系列活动减轻工作压力。巴林特小组结合“角色扮演”活动可以缓解护士的工作压力，减轻职业倦怠，值得推广。本研究为单中心研究，样本量小，研究时间较短，将来还需要联合多个NICU共同推广巴林特小组和“角色扮演”系列活动，探讨缓解NICU护士的压力和职业倦怠的方法。