枸橼酸抗凝在肾衰竭合并脑出血患者血液滤过治疗中的应用研究

邵汉权　杨雪　邓勇进

【摘要】 目的：研究枸櫞酸抗凝在肾衰竭合并脑出血患者血液滤过治疗中的安全性及有效性。方法：选择2015年1月-2017年12月本院ICU治疗的肾衰竭合并脑出血且行血液滤过患者40例进行回顾性分析，血液滤过治疗过程中分为枸橼酸抗凝（RCA）组与无抗凝组，每组20例。观察比较两组治疗前、治疗后24 h GCS评分、APACHE Ⅱ评分、血红蛋白、血小板、APTT、血肌酐、尿素氮的变化以及滤器寿命、病死率。结果：两组治疗后24 h APACHEⅡ评分、血肌酐、尿素氮均较治疗前好转（P<0.05），RCA组更优。RCA组治疗后24 h血红蛋白、血小板、APTT、GCS评分与治疗前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。无抗凝组治疗后24 h APTT与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后24 h无抗凝组血小板下降较RCA组明显，差异有统计学意义（P<0.05）。无抗凝组的血红蛋白下降趋势较RCA组明显（F=14.06，P<0.05）。RCA组滤器平均使用寿命（7.9±0.5）h，长于无抗凝组（6.6±1.9）h，差异有统计学意义（t=2.885，P=0.006）。治疗14 d内，两组病死率比较，差异无统计学意义（字2=0.229，P=0.633）。结论：在血液滤过治疗肾衰竭合并脑出血患者中，采用枸橼酸抗凝相对安全有效。

【关键词】 枸橼酸抗凝； 肾衰竭； 脑出血； 血液滤过

Application Research of Citrate Anticoagulation to Hemofiltration in the Treatment of Patients with Renal Failure Combined with Cerebral Hemorrhage/SHAO Hanquan，YANG Xue，DENG Yongjin，et al.

//Medical Innovation of China，2018，15（14）：130-133

【Abstract】 Objective：To investigate the safety and efficacy of citrate anticoagulation to hemofiltration in the treatment of patients with renal failure combined with cerebral hemorrhage.Method：A total of 40 patients with renal failure combined with cerebral hemorrhage during hemofiltration in our hospital from January 2015 to December 2017 were divided into RCA group and no anticoagulant group，20 patients in each group.GCS score，Apache Ⅱ score，Hb，ALT，APTT，serum creatinine，blood urea nitrogen before treatment and 24 h after treatment，filter lifespan and mortality were compared between the two groups.Result：There were significant differences in levels of Apache Ⅱ score，serum creatinine，urea nitrogen at 24 h after treatment in the two groups（P<0.05），RCA group was better than those of no anticoagulant group（P<0.05）.There were no significant differences in levels of Hb，PLT，APTT，GCS score before treatment and 24 h after treatment in RCA group（P>0.05）.There was no significant difference in APTT between 24 h after treatment and before treatment in no anticoagulant group（P>0.05）.The decline degree of PLT at 24 h after treatment in the no anticoagulant group was more than that in RCA group（P<0.05）.The decreasing trend of hemoglobin in non-anticoagulant group was more obvious than that in RCA group（F=14.06，P<0.05）.The filter lifespan in RCA group was （7.9±0.5）h，which was significantly longer than （6.6±1.9）h in the no anticoagulant group，the difference was statistically significant（t=2.885，P=0.006）.There was no significant difference in 14 d mortality between the two groups（字2=0.229，P=0.633）.Conclusion：The clinical application of citrate anticoagulation to hemofiltration in the treatment of patients with renal failure combined with cerebral hemorrhage is safe and efficient.

【Key words】 Citrate anticoagulation； Renal failure； Cerebral hemorrhage； Hemofiltration

First-authors address：Dongguan Peoples Hospital，Dongguan 523059，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.14.032

肾衰竭是临床上常见的一种病症，由于肾功能衰竭，造成水、电解质紊乱以及酸碱失衡等，降低了患者的生存质量[1]，血液净化技术可以改善肾脏病患者的临床症状以及提高患者的生存质量[2]。肾衰竭患者由于长期接受血液透析治疗，经常引发不同的并发症。由于肾性高血压、血液透析相关性高血压、长期使用抗凝剂导致凝血功能异常、血管钙化导致出现缺损、营养不良等因素[3]，导致此类患者并发脑出血的风险增高，其死亡率也高[4]。当肾衰竭患者合并脑出血时，给治疗带来很大的困难，肾衰竭唯有肾脏替代治疗才可以延续生命，其中血液滤过治疗是目前治疗危重患者肾衰竭重要手段，有效的抗凝可以防止滤器凝血、延长治疗时间[5]。最常使用的肝素，因为患者的全身抗凝作用，会增加患者的出血风险，以及诱导血小板减少[6-8]，因此在合并脑出血的早期患者中，过去往往选择无肝素抗凝的血液滤过治疗，而近年来局部枸橼酸抗凝作为一种体外抗凝方式在高出血风险患者中得到广泛应用[9]。本研究旨在探讨枸橼酸抗凝在肾衰竭合并脑出血患者血液滤过治疗中的安全性及有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月-2017年12月本院ICU治疗的肾衰竭合并脑出血且行血液滤过患者40例进行回顾性分析。纳入标准：（1）患者均符合WHO规定的慢性肾功能衰竭的诊断标准[10]；（2）脑出血符合2014年中国脑出血诊治指南制定的诊断标准，全部经头颅CT检查证实；（3）血小板（PLT）>50×109/L；（4）活化部分凝血活酶时间（APTT）在正常值的1.5倍以内；（5）肝功能评分1～2级（按SOFA评分标准）。排除标准：（1）有血液系统疾病的患者；（2）慢性肝功能不全的患者；（3）48 h内曾使用过抗凝药物者；（4）近1周内使用过影响血小板药物者；（5）患者家属中途放弃治疗者。血液滤过治疗过程中分为枸橼酸抗凝（RCA）组与无抗凝组，每组20例。本研究符合医学伦理标准，并经本院伦理学委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 血液滤过治疗方法 两组患者机器均采用贝朗Diapact或者金宝Prismaflex，滤器的型号分别为Diacap Acute（聚砜膜）和Prismaflex M100 set（AN69膜），中心静脉管均采用12F双腔管，血管通路均选择股静脉置管。RCA组选用血液保存液（Ⅰ）（生产厂家：费森尤斯卡比医疗用品有限公司生产，批准文号：国药准字H20033714）作为体外抗凝剂（600 mL/袋，内含枸橼酸钠13.2 g、枸橼酸4.8 g、葡萄糖14.7 g）。两组患者均采用连续性静脉-静脉血液滤过的治疗方法，2次/周，血液滤过治疗参数：前稀释方法，置换液流速3 000 mL/h，血流速150～200 mL/min，置换液配方根据患者电解质结果调整。为保证疗效和维持患者血流动力学稳定，两组患者每次治疗时间至少8 h，若≥8 h无凝血事件发生，滤器寿命均记录为8 h。

1.2.2 抗凝方法 血液滤过治疗开始前两组患者均给予生理盐水2 L预冲滤器及管路。无抗凝组：治疗过程中不使用任何抗凝剂，间断使用生理盐水冲洗管路。RCA组：治疗过程中血液保存液（Ⅰ）自滤器前泵入，开始滴注速度为血流速度的1.2～1.5倍，10%葡萄糖酸钙从静脉端补充，开始泵速为血液保存液（Ⅰ）滴速的8%～10%，每2～3小时监测滤器后以及外周血的血气分析的离子钙浓度，以调整各自的速度，控制滤器后的钙离子浓度范围0.25～0.35 mmol/L，外周血的血清离子钙浓度范围1.0～1.2 mmol/L[11-12]。

1.3 观察指标 所有入选患者治疗前、治疗后24 h GCS评分、APACHEⅡ评分、血红蛋白、血小板、APTT、血肌酐、尿素氮的变化，比较两组患者滤器寿命和病死率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验；部分数据采用重复测量数据的两因素两水平方差分析；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 两组治疗前后临床及生化指标比较 两组治疗后24 h GCS评分与治疗前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后24 h APACHEⅡ评分、血肌酐、尿素氮均较治疗前好转，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后24 h，RCA组对血肌酐、尿素氮的清除效果均优于无抗凝组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后凝血指标、血红蛋白比较 RCA组治疗后24 h血小板、APTT、血红蛋白与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。无抗凝组治疗后24 h APTT与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后24 h，无抗凝组血小板下降较RCA组明显，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗后血红蛋白比较，差异无统计学意义（P>0.05），做重复测量数据的两因素两水平方差分析得出治疗前后血红蛋白与组间有交互作用，两组治疗前后的血红蛋白变化不同，无抗凝组血红蛋白下降趋势较RCA组明显（F=14.06，P=0.001）。见表3。

2.4 两组滤器寿命比较 RCA组滤器平均使用寿命（7.9±0.5）h，长于无抗凝组（6.6±1.9）h，差异有统计学意义（t=2.885，P=0.006）。

2.5 两组病死率比较 治疗14 d内，RCA组有3例死亡，病死率为15%，无抗凝组有2例死亡，病死率10%，比较差异无统计学意义（字2=0.229，P=0.633）。

3 讨论

慢性肾衰竭是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降，继而引起多种临床症状和代谢紊乱的临床综合征[13]。维持性血液透析是慢性肾衰竭肾脏代替治疗的主要方法，其利用半透膜原理，清除血液中的代谢废物和过多的液体，维持水电解质和酸碱平衡。心脑血管疾病是维持性血液透析的慢性肾衰竭患者最常见和最严重的并发症，此类患者80%以上患有心脑血管疾病，死亡率比一般人群高10～20倍，其中并发心脑血管疾病的危险是普通人群的6～10倍，是这类患者死亡的主要原因[14-15]。血液滤过模擬肾小球的工作原理，通过对流、吸附以及超滤作用，能快速有效地清除体内的毒性物质、炎症介质以及多余的水分，从而改善危重症患者的症状，有效的维持水电解质及酸碱平衡[16]。由于血液滤过治疗能较好地维持血流动力学稳定性以及兼顾凝血情况，以往肾衰竭合并脑出血的患者在早期多采取无肝素的血液滤过治疗，但是无肝素的血液滤过治疗常常因为管路或滤器凝血而提前下机，极大程度上影响到血液滤过的治疗量和充分性。局部枸橼酸抗凝技术通过血管路的动脉端输入枸橼酸钠，枸橼酸根离子与离子钙络合，形成难以解离的可溶性枸橼酸钙复合物，显著降低血中的活性离子钙浓度，阻止凝血酶原转化成凝血酶，从而达到阻断凝血的体外抗凝作用；而通过在外周静脉静注葡萄糖酸钙，使体内离子钙得到补充，体内凝血功能可以很快恢复正常，故无全身抗凝作用[17]。枸橼酸进入体内后，在肝脏、肌肉以及肾脏皮质参与三羧酸循环，很快被代谢成为碳酸氢根，同时释放络合的钙离子，不会产生蓄积效应[18-19]。与肝素相比，局部枸橼酸抗凝不会出现肝素相关的血小板降低，其体外抗凝效果好、出血并发症少[20]，是一种较为理想的抗凝方式，可以保证血液滤过治疗的顺利进行，并且可应用于高危出血患者的血液滤过治疗[21-22]。

本研究结果显示，在肾衰竭合并脑出血患者血液滤过治疗后，RCA组血小板的下降低于无抗凝组（P<0.05），APTT与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05），显示了局部枸橼酸抗凝不影响体内的凝血功能，而且滤器的使用寿命更长（P<0.05）。研究结果还显示，RCA组血肌酐、尿素氮的清除效果均优于无抗凝组，同时两组治疗前后24 h APACHEⅡ评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05），两组治疗前后GCS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组14 d病死率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示局部枸橼酸抗凝临床应用相对有效而且安全。因此肾衰竭合并脑出血患者采用枸橼酸抗凝效果确切，可保证血液滤过治疗的顺利进行，同时对系统凝血功能的影响和发生贫血的风险较少，不影响患者的意识水平以及病死率，是此类患者在血液滤过治疗中比较理想的抗凝选择。

综上所述，在血液滤过治疗肾衰竭合并脑出血患者中，采用枸橼酸抗凝相对安全有效。

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（收稿日期：2018-04-08） （本文编辑：张帅）