神经元特异性烯醇化酶联合血乳酸对心肺复苏患者短期预后的预测价值

卢姿，李学鸿，朱中元，王莹莹

（海南医学院第二附属医院 检验科，海南 海口 570311）

尽管心肺复苏（cardio-pulmonary resuscitation,CPR）技术不断提高，但仅有＜50%的心搏骤停患者能给予有效的CPR并恢复自主血液循环。然而多数复苏患者仍会存在严重的脑损伤，严重影响患者的生活质量和生命安全[1]。临床公认CPR的关键是脑复苏，也即CPR后脑功能是否恢复。早期评估CPR后脑功能损伤状况仍是急诊重症临床的难点之一，目前应用的脑电图、颅脑CT或MRI及体感诱发电位等检查特异性和准确性均较差，对评估患者CPR后预后的价值不高，临床应用也难以推广[1-2]。近年来神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase,NSE）受到关注，其被证实与缺氧缺血性脑损伤程度密切相关。有研究者认为，NSE能评估患者CPR后的转归及短期预后[3]。同时CPR后早期乳酸水平与重症患者预后之间的相关性也被较多研究证实。然而联合检测NSE与血乳酸，对CPR后短期预后进行评估的临床研究尚未见报道。本研究通过随访CPR后患者的临床资料，研究NSE联合血乳酸对CPR后患者短期预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016年1月-2017年9月该院急诊及重症监护室收治的43例CRP后恢复自主循环患者的临床资料。其中，男性29例，女性14例；平均年龄（51.2±13.7）岁。纳入标准：①自心脏骤停后至自主循环恢复时间≤30 min；②临床资料齐全。排除标准：①伴有原发中枢神经系统器质性疾病；②患有恶性肿瘤晚期；③合并有严重的肺、肝及肾等重要器官功能不全。本研究通过医院伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 分组

依据随访1个月患者预后结局差异将其分为观察组（24例，随访1个月发生死亡、处于植物状态或简单生活不能自理）和对照组（19例，随访1月后意识清晰生活能部分自理或合并有轻度神经障碍）。两组年龄、性别、体重指数（BMI）及既往内科疾病史（高血压病史、冠心病史及糖尿病史）等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.3 实验室指标检测

本研究两组均在CRP后次日抽取肘静脉血3～5 ml，常温送检血清NSE、N末端B型利钠肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP）。自患者股动脉取5 ml动脉血检测血乳酸水平。应用Elecsys 2010型电化学发光免疫分析仪（购自瑞士ROCHE公司）检测样本中血清NSE、血乳酸及NT-proBNP浓度，所用NSE、乳酸及NT-proBNP检测所用试剂盒均购自瑞士ROCHE公司，操作按照说明书进行。每次测定的NSE、乳酸及NT-proBNP水平绘制标准曲线。

表1 两组一般资料比较

1.4 临床指标测定

本研究两组均在CRP后多次测定氧合指数（oxygenation index,OI）和急性生理与慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ）评分，取最严重数值作为研究指标数值。通过对患者睁眼反应（共4分）、语言反应（共5分）及肢体运动（共6分）进行评估，将3个方面的分数相加即为格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale,GCS）。

1.5 格拉斯哥预后评分

两组均在CRP后予以随访1个月，记录每位患者格拉斯哥预后评分（glasgow outcome score,GOS）。其中，5分为恢复良好恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4分为轻度残疾但可独立生活，能在保护下工作；3分为重度残疾清醒、残疾，日常生活需要照料；2分为植物生存仅有最小反应；1分为死亡。

1.6 统计学方法

数据分析采用SPSS 23.0统计软件，计量资料数值以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；采用单因素直线分析方法评估各研究指标与GOS评分的相关性，再应用多元线性回归分析影响GOS评分的因素，用受试者工作曲线（receiver operating characteristic curve,ROC）的AUC面积确定NSE及乳酸的最佳预测值，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床研究指标比较

两组NSE、血乳酸、APACHEⅡ评分、GCS评分及GOS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组NT-proBNP和OI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与对照组比较，观察组NSE、动脉血乳酸及 APACHE Ⅱ评分较高（P＜0.05），而 GCS和GOS评分较低（P＜0.05）。见表 2。

2.2 短期预后相关临床因素的回归分析

单因素直线分析显示，NSE、血乳酸、APACHEⅡ评分及GCS评分与CRP后患者GOS评分相关（r=0.808、0.734、0.577 及 0.589，P=0.015、0.030、0.041及0.040）。以CRP后患者GOS评分为应变量，将上述NSE、血乳酸、APACHEⅡ评分及GCS评分作为自变量，应用多元线性回归分析显示，NSE与血乳酸为CRP后患者GOS评分预测因子（P＜0.05）。见表3。

2.3 ROC曲线预测准确度

应用ROC曲线评估NSE联合血乳酸预测CRP后患者预后结局，结果显示，血清NSE≤84.5 ng/ml与动脉血乳酸≤7.25 mmol/L为预测CRP后患者预后不良标准的曲线下面积为0.832和0.768（P=0.028和0.033）；血清NSE≤84.50 ng/ml联合动脉乳酸≤7.25 mmol/L预测CRP后患者预后不良标准的曲线下面积为0.856（P=0.021）。见附图。

表2 两组临床研究指标比较 （±s）

表2 两组临床研究指标比较 （±s）

GOS评分/分对照组（n =19） 29.5±8.6 3.26±1.17 3426.5±292.4 1.8±0.6 24.9±6.1 6.7±1.2 4.3±0.7观察组（n =24） 96.2±10.3 9.45±2.43 3601.2±314.7 2.1±1.1 30.6±8.9 5.2±1.4 2.6±0.5 t值 22.647 10.189 1.865 1.068 2.381 3.712 9.287 P值 0.000 0.000 0.069 0.292 0.021 0.001 0.000组别 NSE/（ng/ml）血乳酸/（mmol/L）NT-proBNP/（pg/ml）OI/（mmHg）APACHE II评分/分GCS评分/分

表3 短期预后相关临床指标的多元线性回归分析

当血清NSE选定84.50 ng/ml和动脉血乳酸选定7.25 mmol/L为切点，即以此标准作为危险分层界值，绘制Kaplan-Meier生存曲线。血清NSE≤84.50ng/ml与动脉血乳酸≤7.25 mmol/L的生存曲线高于血清NSE＞84.50 ng/ml与动脉血乳酸 ＞7.25 mmol/L（=8.023）。

附图 NSE联合血乳酸预测CRP后患者预后结局的ROC曲线

3 讨论

即使自主循环恢复的CPR后患者其复苏后24 h内的病死率仍很高，而存活患者发生不可逆的顽固性脑损伤比例也较高[4]。因此早期识别CPR后预后不良患者，对及早干预高危因素，改善早期脑功能及预后意义重大[5]。既往临床多应用APACHEⅡ评分或GCS评分对CPR患者的脑损伤程度进行评估预测患者预后，但是此类评分均具有相当主观性，受到气管插管及镇静药物等因素干扰较多，因此准确性和特异性均不能满足临床要求[6]。而脑电图、体感诱发电位、头颅CT及MRI等影像学检测特异性较差，难以早期分辨脑损伤病灶的性质及严重程度[7]。因此临床需要能有效反映脑功能损伤程度以及准确预测短期预后的标记物，这也成为急诊重症医学的研究热点之一。目前NSE和动脉血乳酸被证实和脑功能损伤密切相关，成为临床最受到关注标记物。

本研究显示，短期预后不良CPR后患者NSE、动脉血乳酸及APACHEⅡ评分高于预后较好的CPR后患者，说明不同预后结局CPR患者间NSE和动脉血乳酸有差异[8]。NSE主要存在于脑神经元和神经内分泌细胞中[1]。当脑细胞长时间缺血缺氧导致不可逆性的损伤，NSE从损伤神经元内漏出，通过血脑屏障进入到体循环中，故早期可检测到血清NSE水平升高，且升高幅度较大，因此NSE能早期敏感反映神经元的损伤程度和范围[7，9]。国外研究证实，血清NSE水平升高幅度与缺血缺氧后脑损伤程度存在正相关[10]。同时有研究显示，CPR后患者的GCS评分与血清NSE水平呈负相关。血乳酸是机体无氧酵解的产物，反映细胞能量代谢及重要脏器功能状态情况[11-12]。临床研究证实，血乳酸能反映心脏骤停患者病情变化与严重程度，可作为预测患者短期预后的重要标志物[13-14]。动脉血乳酸水平越高，心脏骤停后患者预后越差[15-17]。而APACHE Ⅱ评分及GCS与GOS评分也是临床常用于评估和预测病情严重程度及预后的敏感指标，有研究认为其与患者死亡率存在密切相关性[18]。本研究显示，OI与NT-proBNP水平在不同预后结局的CPR患者间无差异，提示此两种临床常用的指标对于CPR患者预后预测敏感性较差。

由于GOS能有效评估CRP患者预后结局，且不同预后结局患者间也存在差异，因此本研究选择GOS评分代表患者短期预后。NSE和血乳酸指标与CRP后患者预后结局关系最为密切，为进一步分析NSE与血乳酸联合检测对CRP后患者预后结局判断价值提供前提。国外前瞻性研究显示[19]，CPR后患者血清NSE水平高于90 ng/ml，其预后均为死亡或者植物状态，预测准确性为100%，该点与本研究结果也吻合。

综上所述，血清NSE联合血乳酸对CPR后患者短期预后结局的预测具有较高的临床应用价值。然而本研究的纳入病例较少，故仍需要大规模的临床试验来证实。