带掌长肌腱的游离腕横纹皮瓣修复手指复合组织缺损

陈德广 王进 王雪山 侍新玺 赵连民

手指复合组织缺损在手外科、整形外科等是较为常见的。我们在2015年1月至2017年1月，收治7例手指皮肤缺损合并指屈伸肌腱、指神经和（或）指固有动脉缺损患者。根据伤情，通过急诊或择期手术，采用同侧带掌长肌腱的游离腕横纹皮瓣修复，皮瓣根据需要可携带正中神经掌皮支，一次性手术覆盖创面缺损的同时，修复患指的肌腱及血管神经缺损，重建患指的运动及感觉功能，术后效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组中，男性4例，女性3例，年龄19～54岁。致伤原因：机器绞伤5例、电锯切割伤1例、刀伤1例。食指4例，拇指2例，中指1例；7例均伴有肌腱缺损，其中伸肌腱缺损2例，屈肌腱缺损5例；4例合并指神经缺损，5例合并指固有血管缺损，1例为双侧指固有动脉及指神经缺损。皮肤缺损面积范围为 1.8 cm×4.1 cm～3.0 cm×7.0 cm。

1.2 手术方法

1例合并双侧指固有动脉及指神经缺损的患者采用急诊手术，以带掌长肌腱的游离腕横纹皮瓣修复创面。余患者创面清创后抗感染治疗，创面负压治疗，待创面炎症控制且肉芽生长较好后行手术修复，如合并骨折则一期行复位克氏针固定。

1.2.1 创面的准备

待创面炎症控制后，采用臂丛麻醉，常规消毒铺巾，不驱血采用上臂止血带止血。创面彻底清创，在创面近端解剖出手指优势侧的指固有动脉、指固有神经及指掌侧、指背静脉备用，并测量出肌腱、神经及血管的缺损长度，以样布拓样，测量患指的缺损面积并取样。

1.2.2 皮瓣的设计、切取及移植

以腕横纹为轴心线按照拓样的样布大小设计皮瓣，常规设计横行腕横纹皮瓣（皮瓣的窄面设计于腕横纹的远近端，宽面设计于两侧），皮瓣的桡侧边缘一定要包含掌浅支的搏动点 （可术前多普勒定位）。标记出腕部掌侧的表浅静脉1～2条备用。从皮瓣远端切开，在腕横韧带的浅层掀起皮瓣，在深筋膜下可以看到1～2条桡动脉浅支的皮支进入皮瓣，采用逆向游离方法，游离穿支直到桡动脉的掌浅支处，解剖出皮瓣内浅静脉1～2条及桡神经浅支的1条皮支备用，掀起皮瓣的同时切取相应长度的掌长肌肌腱，游离皮瓣，仅血管、神经蒂相连，松止血带，查看皮瓣的血供，确认血供良好后切取皮瓣，携带和缺损长度相当的正中神经掌皮支、桡动脉掌浅支及掌长肌腱。将游离的腕横纹皮瓣移植到受区创面，将掌长肌腱和伸肌腱或屈肌腱的两断端桥接吻合 （如屈肌腱浅深腱均断裂则与深屈肌腱吻合），将皮瓣的桡动脉浅支与创面的指固有动脉吻合，皮瓣的浅静脉与手指的浅静脉吻合。适度旋转皮瓣后缝合创面，由于皮瓣和掌长肌腱间有疏松的皮下组织，旋转后不会造成皮瓣的扭转。皮瓣下放置皮片引流，供区直接拉拢缝合[1]。

1.2.3 术后处理

术后多层纱布包扎，石膏托固定制动，开窗观察皮瓣的血运，以及时发现及处理血管危象。常规予以抗感染、抗痉挛及抗凝等处理，患肢保温，可予以烤灯烘烤。术后2周拆线，3周后予以定制弹力指套佩戴以塑形皮瓣，指导功能锻炼。

2 结果

本组仅1例急诊手术患者术后皮瓣尖端出现点状坏死外（换药后愈合），其余6例皮瓣均成活良好，供区创面均一期愈合。所有患者术后随访6～12个月，皮瓣色泽好，无臃肿，质地柔软，静止两点辨别觉3～5 mm，手指屈伸活动基本正常，供区瘢痕不明显，手腕活动正常，局部感觉无异常。按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[2]，所有患指术后功能优6例，良1例，优良率100%，效果满意。

3 典型病例

患者1，女性，43岁，右手食指机器绞伤，导致掌侧皮肤缺损，合并屈肌腱、桡侧指固有动脉及神经缺损，患指血供尚好，但油污污染严重，急诊清创换药。1周后创面感染控制，缺损面积为2.1 cm×4.8 cm，行同侧带掌长肌腱的游离腕横纹皮瓣修复创面，皮瓣大小为2.3 cm×5 cm，一期覆盖创面缺损的同时，修复患指的肌腱及血管神经缺损，重建患指的运动及感觉功能，术后皮瓣成活。术后1年，皮瓣无臃肿，质地柔软，色泽好，静止两点辨别觉为4 mm，手指屈伸活动基本正常，供区瘢痕不明显，局部感觉无明显异常，手腕活动正常（图1）。

图1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

患者2，男性，28岁，右手食指碾挫伤，导致食指中远节掌侧皮肤缺损，合并部分屈肌腱、尺侧指固有动脉及神经缺损，患指污染严重，予以清创换药后创面感染控制较好，缺损面积为：2 cm×4.1 cm。给予同侧带掌长肌腱的游离腕横纹皮瓣修复创面，皮瓣大小2.2 cm×4.4 cm，一期覆盖创面缺损的同时，修复患指的肌腱及血管神经缺损，术后皮瓣成活。术后2个月时，皮瓣无臃肿，质地柔软，色泽好，静止两点辨别觉为5 mm，手指屈伸活动基本正常，供瓣区瘢痕不明显，局部感觉无明显异常，手腕活动正常（图2）。

图2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

4 讨论

手指复合组织缺损，因为损伤重、组织缺损多，传统的手术方法有①腹部包埋，患指需要长期固定在腹部，且术后外形臃肿，患指功能差[3]；②多种局部带蒂皮瓣，患指无需固定在腹壁，皮瓣外形稍好，但供区需植皮修复，总体外形不佳，患指同样因未重建肌腱及神经而丧失部分或全部功能[4]；③远位游离皮瓣，因血管管径的不同，可供选择的皮瓣较少，且因组织差异大，不一定适用于手指缺损的修复[5]。

腕横纹皮瓣的血供来自于桡动脉的掌浅支，恒定存在，自近侧腕横纹处发自桡动脉。解剖研究显示，其平均直径和指固有动脉接近，为血管温和提供了解剖基础，其走行过程中发出数支粗细不等的皮支营养腕部掌侧的皮肤；其回流静脉除了伴行静脉还有浅表静脉，其浅表静脉和手指浅表静脉相当；其神经为正中神经的掌皮分支神经，外径和指固有神经类似；掌长肌腱和手指屈肌腱粗细相似且可以切取较长的肌腱桥接缺损的肌腱。上述解剖基础使其具备了游离皮瓣移植的条件[6－7]。

该皮瓣具有以下优点：①可在一期覆盖创面的同时，桥接缺损的指固有神经、血管及缺损肌腱，减少了手术次数，缩短治疗周期，因此可以减少创面的损伤，更有利于手指功能的恢复。②该皮瓣的营养血管、支配神经及所携带的掌长肌腱和手指的指固有血管神经及手指肌腱尺寸相当，有利于进行桥接吻合，提高术后皮瓣成活的机会，有助于术后手指功能的恢复[8]。③该皮瓣邻近缺损区，色泽相似，且皮瓣厚薄合适，术中操作方便，不需要改变体位切取皮瓣，术后皮瓣外形较好[9]。④供区可直接拉拢缝合，不用植皮，减少创伤。⑤桡动脉掌浅支解剖恒定，所携带的掌长肌腱血供可靠，成活率高，抗感染能力较强，且切取后不牺牲主要血管，转移后可桥接指固有动脉的缺损[10]。但是，该皮瓣的运用也存在一定的缺点：腕部瘢痕；皮瓣可供切取面积小，一般不超过7 cm×3 cm，无法满足多指或手部较大创面的修复；部分患者因切取了正中神经掌皮支，术后产生手掌局部麻木感觉[11]；需要吻合细小的血管、神经。

应用该皮瓣需注意：①创面应彻底清创，避免坏死物质及异物残留；②皮瓣切取时尽可能多地游离桡动脉掌浅支，以保证无张力吻合血管，并携带2支浅静脉和手指的浅静脉吻合，以增加术后皮瓣成活几率；③如皮瓣较长，则尽量往桡侧切取，以保证皮瓣血供，以桡动脉掌浅支位于皮瓣中央为宜；④术中轻柔操作，切勿损伤血管蒂，不要扭转血管及卡压血管；⑤术后早期开始塑形及锻炼。