内镜是消化道恶性肿瘤筛查早诊早治核心技术

潘锋

“2018海军消化系统疾病进展学习班”3月29-30日在北京举行，多位来自消化领域的知名学者针对消化病研究领域的重点、热点和难点问题发表了专题演讲。本次会议得到中华医学会消化病学分会、中华医学会消化内镜学分会等的支持，由海军总医院消化内科承办。中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会主任委员、中国医学科学院肿瘤医院内镜科主任王贵齐教授向记者介绍了我国消化内镜专业的发展情况。他指出，早期诊断和早期治疗是降低消化道恶性肿瘤发病率、降低死亡率、提高生存率的主要策略，内镜筛查是“消灭”中晚期癌症的必由之路。

肿瘤筛查取得初步成果

王贵齐教授说，我国是胃肠癌高发地区，胃癌和结直肠癌均位列前五大高发恶性肿瘤，发病率分列第2位和第5位。胃肠癌严重影响人民健康，每年导致近100万患者死亡，消耗医疗费用近千亿元。为降低我国消化道恶性肿瘤的发病率和死亡率，从20世纪60年代起，我国科学家和广大医务工作者开展了大量研究工作，肿瘤筛查取得了初步成果，为消化道恶性肿瘤防治奠定了良好的基础。

1957 年，河南省林县负责人在“国务院全国山区工作会议”上向党中央汇报了林县路不通、水不通、食管不通的“三不通”现状，引起国家高度重视。经过40年的建设和发展，林县解决了路不通和水不通的问题，但食管不通的問题一直没有得到彻底解决。1960年，原河南医学院沈琼教授用其发明的“双腔管带网气囊”在林县开展食管脱落细胞学检查，发现了大量早期食管癌患者并使他们得到根治，这一食管癌筛查早诊早治技术从此在全国得到推广应用，食管癌早诊在20世纪60年代成为现实。此后，中国医学科学院肿瘤医院引进了内镜+碘染色+指示性活检技术，进一步提高了内镜的诊疗效果；胸部外科与胸部肿瘤学专家黄国俊院士通过创新手术方法，明显提高了早期食管癌的外科治疗效果；内镜下早期食管癌手术取得了令人鼓舞的5年生存率超过90%的效果。

北京大学肿瘤医院游伟程教授带领的研究团队，自1983年起在山东临朐消化道肿瘤高发现场开展的胃癌早期干预和综合防治项目研究，从胃癌的病因、发病机理、影响因素、化学干预以及现场筛查方式方法等方面进行了长期深入的探索和研究，证明根除幽门螺杆菌感染能有效降低重度癌前病变或胃癌的发病风险。20世纪七八十年代，浙江大学郑树教授带领的研究团队在浙江嘉善、海宁经过数年研究和数据积累，发现个人息肉史、家族肠癌史、慢性便秘等因素是结直肠癌发病的高危因素，并以此确立了结直肠癌日常预防、高危筛查和治疗对策等一系列原则与方法。

此外，我国在甘肃兰州、宁夏固原等消化道肿瘤高发现场开展的综合防治项目，也取得了初步成效。中国医学科学院肿瘤医院牵头的我国农村肿瘤筛查研究、上海国家消化病临床医学研究中心开展的全国胃癌筛查方案研究及北京协和医院完成的胃癌内镜治疗研究等项目，也获得了很好的社会效益。

与发达国家存在明显差距

王贵齐教授指出，我国胃癌和结直肠癌的5年生存率仅为35.1%、52.7%，显著低于欧美和日韩等国家，主要原因是我国胃肠癌总体上发现晚，很多患者到医院就诊几乎都是肿瘤中晚期，多数患者失去了最佳治疗时机，而近50年来中晚期食管癌、胃癌、结肠癌的治疗效果都没有明显改善。研究表明，胃肠癌具有相对较长的演变过程，其预后和诊断时间的早晚密切相关，中晚期患者5年生存率不足20%，而早期患者5年生存率可超过95%。生物医学研究表明，胃癌和结直肠癌具有明确的“癌前病变-早期癌-进展期癌”这一演变“三部曲”，使得消化道恶性肿瘤早期防治成为可能，而在各种防治策略中，消化内镜无疑是食管癌、胃癌和结直肠癌诊断和治疗的核心技术。

王贵齐教授说，新中国成立初期，我国的卫生政策主要是针对传染性疾病防控，对恶性肿瘤和心脑血管病预防没有具体政策，消化道恶性肿瘤早诊早治更是无从谈起。此外，我国消化内镜专业基础和人才等都相对比较薄弱，从1949年到1990年我国只有3733家医院建立了消化内镜专业，内镜主要以诊断为主，超声内镜和ERCP刚刚起步，专业从业人员少，也没有消化道肿瘤早诊早治的培训和规范指南。目前，我国早期胃肠癌诊治比例不足15%，与发达国家差距明显。王贵齐教授认为，五个方面的原因造成我国早期胃肠癌诊治与发达国家存在明显差距。一是在公共卫生政策方面与西方发达国家和日本还存在差距，二是医务人员和公众消化道肿瘤防治健康意识和健康行为有待进一步转变，三是消化道内镜技术和设备有待进一步改进和提高，四是专业学会有待进一步蓬勃发展，五是肿瘤防治政策措施有待更好地具体落实。

近年来，欧美和日韩等发达国家均把消化道肿瘤内镜防治上升到国家战略层面并取得了显著效果，早诊早治已成为降低恶性肿瘤死亡率的主要策略。如胃癌高发地区的日本和韩国在20年前开展了以胃镜为基础的全国性筛查项目，目前已有效降低胃癌的发病率和死亡率；当前日本和韩国的早期胃癌占全部胃癌的比例达50%以上，胃癌的5年生存率高达62.1%和65.3%。作为结直肠癌高发地区，美国的结直肠癌筛查工作开始最早、政府支持力度最大。自2001年起美国将结肠镜筛查纳入联邦医疗保险系统，目前筛查体系已覆盖50%的目标人群。美国结直肠癌患者中早期癌比例超过25%，近10年来美国结直肠癌发病率以每年3%的幅度下降。

国际癌症研究署预测，如不采取有效措施，我国消化道恶性肿瘤的发病数和死亡数将在2020年上升至130万人和100万人，因此制定并推广我国胃肠癌早诊早治策略，对于切实提高人民的健康水平，全面建设“健康中国”具有重要的现实意义。

我国内镜事业发展迅速

王贵齐教授说，近年来，随着经济社会的快速发展，我国疾病预防体系也得到了快速发展并日趋完善，疾病防治策略从急性传染病防控转向肿瘤、心脑血管疾病等慢性病防治。2004-2015年，国家相继出台多个有关肿瘤防治的规划纲要，如《中国癌症预防与控制规划纲要（2004-2010年）》《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》《中国癌症防治三年行动计划（2015-2017年）》等，首次将消化道肿瘤早诊早治作为肿瘤防治的工作方针和政策。上述规划纲要强调了肿瘤防治观念意识的改变，如倡导健康的生活方式，提高健康意识，主动远离癌症危险因素；同时鼓励促进社区基层医疗发展，提倡主动健康筛查和体检，以发现早期病变并早期治疗。通过政府、业内、媒体多年的重视和宣传，癌症可以预防，癌症通过筛查早诊可以治愈的理念正在被逐步接受。

王贵齐教授说，近年来我国消化内镜专业取得了长足的发展进步，开展内镜诊疗的医院数量不断增加，在数量增加的同时，我国消化内镜设备和配件也不断得到改进。从半可曲软式胃镜、纤维内镜、电子内镜到显微内镜，内镜技术的发展为进一步开展消化道肿瘤早诊早治奠定了良好的技术和设备基础。在超声内镜领域，中国与国际同行并跑甚至领跑；ERCP不断完善做强做大；从白光内镜到NBI，色素、放大内镜等技术的发展，为更好、更准确地发现早期消化道肿瘤和提高肿瘤的早诊率提供了技术保障。在治疗方面，随着内镜设备和配件的改进，更多的内镜医生都能像外科医生一样一次完整地切除消化道病变，取得了与器官切除一样的效果；EPMR、ESD、NOTES、双镜联合以及未来的超级微创外科的发展有助更好地推广消化道肿瘤的筛查和早诊早治。中华医学会消化内镜学分会在全国建立了20个内镜培训中心，为提高各级医生的实际操作技能提供指导和帮助，一批消化内镜相关诊疗技术规范、共识及论著相继问世。随着国家肿瘤防控从肿瘤病因学防治向肿瘤筛查和早诊早治二级预防的转变，“农村癌症早诊早治”“城市癌症早诊早治”等国家重大公共卫生服务专项和“太行抗癌工程——癌症早诊早治再出发”等项目相继启动。

王贵齐教授以“农村癌症早诊早治”为例介绍说，该项目共在全国31个省市设立252个项目点，其中上消化道癌188个、结直肠癌33个、肝癌13个、鼻咽癌7个、肺癌11个。2006年1月至2017年6月，项目共诊断性筛查高危个体2166 245人，检出患者39 674例，检出率为1.83%，其中早期患者31 658例，早诊率达79.8%；治疗患者34 607人，早期患者治疗率达到87.23%。项目筛查出的消化道早癌患者绝大多数都得到了及时、规范、有效的治疗，明显提高了所在地区消化道肿瘤的防治水平。如果按照我国全年280万例消化道内镜检查并以1%检出率计算，消化道肿瘤的早诊率将会达到40%～50%，将明显改变目前我国肿瘤患者以中晚期为主的现状。项目的实施进一步彰显了政府在肿瘤防治上的主体责任和义务，改变了患者和医生的健康意识和行为，提高了群众的健康防癌意识。2006-2017年，来自基层医院的28 819人次接受了项目的技术培训，为基层留下了一支不走的医疗队和健康守门员。

发病率和死亡率是评估肿瘤防治效果的金标准。2015年国际著名学术期刊《柳叶刀》发表了王贵齐教授等的一项食管癌高发现场10年随访研究成果。研究显示，通过筛查和早诊早治可降低食管癌29.47%的发病率，降低33.56%的死亡率。从2009年起，王贵齐教授等将食管癌防治扩展到食管癌、贲门癌和胃癌等上消化道肿瘤，通过对6个地区10余年的随访发现，内镜筛查和早诊早治不仅可降低食管癌发病率和死亡率，而且也可同时降低胃癌发病率和死亡率。

建立消化道恶性肿瘤防控体系

王贵齐教授说，我国是消化道癌症大国，年发病率超过百万，绝大多数患者属于中晚期，治愈率、五年生存率极低，死亡率和费用高，消化道癌症已成为第一“杀手”。我国新时期卫生与健康工作方针是以基层为重点，以改革为动力，健康融入政策，提倡以预防为主，积极开展肿瘤的早诊早治。《“十三·五”卫生与健康规划》《“健康中国2030”规划纲要》等都明确了做好新时期肿瘤防治的方针和政策。《“健康中国2030”规划纲要》的核心指标之一是降低重大慢性病过早死亡率，其中总体癌症5年生存率2020年提高5%，2025年提高10%，高发地区重点癌种早诊率2020年达到55%，2025年达到60%。

虽然国内外癌症防治经验业已证实筛查是“消灭”中晚期癌症的必由之路，但至今全国性的消化道恶性肿瘤防控体系尚未建立，缺乏符合我国国情的消化道癌症的筛查方案和政府方面的支持措施，公众对胃肠癌筛查知晓率和依从性低，限制了消化道恶性肿瘤的早诊早治策略的有效推广。面对挑戰，一方面要通过大众媒体、专业网站和多种新型宣传手段帮助人们不断转变观念，提高肿瘤筛查和早诊早治的意识，让大多数消化道早癌及其癌前病变通过筛查和早诊早治得到治愈；另一方面要加强内镜医师队伍的培养，我国现有不足3万名内镜医师，缺口巨大。

王贵齐教授说，超级放大内镜、可控胶囊内镜、机器人内镜等新技术的应用，极大地提高了中国消化道内镜早癌的诊治水平。新的技术将为解决我国消化内镜检查患者数量大、图像多，医生看不过来等矛盾提供有力的帮助。人工智能技术把内镜和人工智能相结合有助于改善识别准确率，提高早诊率，人工智能技术在内镜检查中的应用将有助于不断提高诊断技术水平并成为综合医院医生的有力助手，成为基层医院医生身边永远的“导师”。

2018年全国“两会”期间，王贵齐教授和中国工程院院士、海军军医大学长海医院李兆申教授，以及北京协和医院消化科杨爱明教授三位全国政协委员联名提交了《关于尽快制定并推广我国胃肠癌筛查，早诊早治策略建议》。建议的主要内容包括：一是设立专项财政资金，尽早启动全国胃肠癌筛查和早诊早治工作。在相关政策和资金的支持下，开展覆盖基层的“中高危人群-无创检查初筛-消化内镜精查-内镜切除或监测”四阶段防控工作。二是尽快制定符合我国国情的筛查方案并在全国推广。由国家卫生与健康委员会牵头组织相关的专业及行业协会专家团队，结合我国的国情，借鉴前期取得的研究成果，制定食管癌、胃癌及结直肠癌筛查流程及早诊早治操作指南及共识意见，依靠行业协会进行基层医师的培训，并采取政府行政手段和一系列措施在全国范围内推广应用，形成以食管癌、胃癌及结直肠癌中高危人群为目标，以社区卫生中心为平台、以二级医院和三级医院精准早诊早治为主体的医联体，力争在相对较短的时间内提高我国食管癌、胃癌及结直肠癌的总体水平，推动全国胃肠癌防控工作，提高医疗的均等性、可及性和先进性。同时，依靠国家消化病临床医学研究中心和国家消化内镜质控中心，不断加强筛查和早诊早治的质量控制，着力提高筛查、早期胃肠癌发现能力和早治规范化操作水平，切实提高消化道癌症临床诊治费用效益比。三是切实加大科普宣传力度和专业培训水平，大力宣传“发现一例早癌，拯救一条生命，拯救一个家庭”等的健康理念，提高参与度，实现胃肠癌筛查的全面覆盖。

王贵齐教授表示，尽快建立食管癌、胃癌及结直肠癌防控体系，已成为我国健康事业的当务之急，希望通过10-20年的不懈努力，使我国胃癌和结直肠癌的早期检出率和5年生存率达到发达国家水平，从而有效遏制和逆转我国消化道恶性肿瘤高发病率、高死亡率的趋势。

专家简介

王贵齐，中国医学科学院肿瘤医院内镜科主任，教授，博士生导师。中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会主任委员，中国医师协会消化内镜学专业委员会副主任委员，中华医学会北京分会消化内镜学专业委员会副主任委员，国家卫生健康委员会疾病预防控制局癌症早诊早治专家委员会（农村）主任委员；第十二届、十三届全国政协委员。