胃癌不同术式对肠道屏障功能的影响对比

刘鹏 佘小琛

[摘要]目的 探究兩种不同胃癌根治术对患者肠道屏障功能的影响。方法 从2012年1月～2017年12月我院外科及内科收治的胃癌患者中选出80例，根据手术方法不同分成开腹组（40例）和腹腔镜组（40例），比较两组的手术时间、肠道功能恢复时间、肠鸣音恢复时间、首次排气时间等。结果 腹腔镜组的手术时间明显长于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05）；腹腔镜组的肠道功能恢复时间、肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间、进食时间以及术后恶心呕吐症状持续时间均短于开腹组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后3、5 d，腹腔镜组二胺氧化酶（DAO）水平和D-乳酸水平均低于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后7 d两组间DAO水平和D-乳酸水平差异无统计学意义（P>0.05）。结论 胃癌根治术对患者的肠道屏障功能造成一定干扰，其中腹腔镜手术对患者肠道屏障的干扰较小，术后肠道屏障功能恢复较快，虽然腹腔镜手术时间偏长，但患者术后恢复较快，有广阔的应用推广价值。

[关键词]胃癌；腹腔镜手术；开腹手术；肠道屏障功能

[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）5（b）-0075-04

Comparison of the effects of different surgical methods on the intestinal barrier function of gastric cancer

LIU Peng SHE Xiao-chen

Department of General Surgery，Huidong Hospital Affiliated to Guangdong Medical College，Guangdong Province，Huidong 516300，China

[Abstract]Objective To explore the effect of two different radical gastrectomy on the intestinal barrier function of the patients.Methods All of 80 cases were selected from January 2012 to December 2017 in our hospital and medicine from gastric cancer patients，divided into laparotomy group according to the different surgical methods （40 cases） and laparoscopic group （40 cases），the operation time，with intestinal function recovery time，recovery time of bowel sounds，the first exhaust time.were compared between twu groups.Results The operative time of laparoscopic group was significantly longer than that in the laparotomy group，the difference was statistically significant（P<0.05）；laparoscopic group the intestinal function recovery time，recovery time of bowel sounds，the first exhaust time，first defecation time，eating time and postoperative nausea and vomiting symptom duration was shorter than that in the laparotomy group，the differences were statistically significant （P<0.05）.3 and 5 d after operation，the DAO level and D-lactic acid level in the laparoscopic group were lower than those in the laparotomy group （P<0.05）.There was no significant difference in DAO level and D-lactate level between the two groups after 7 d，and the differences were not statistically significant （P>0.05）.Conclusions Radical resection of gastric cancer will cause some interference on the intestinal barrier function of patients，including laparoscopic surgery on patients with intestinal barrier interference，postoperative recovery of intestinal barrier function rapidly，although laparoscopic surgery time is too long，but with faster postoperative recovery，has broad application value.

[Key words]Gastric cancer；Laparoscopy；Laparotomy；Intestinal barrier function

胃癌是消化系统常见恶性肿瘤，其死亡率和发病率居恶性肿瘤的第2位，是危及到人类生命健康的重大疾病。胃癌的诱发因素较多，手术是主要的治疗方法，根治术是治愈胃癌的唯一途径[1-3]。伴随着内镜技术的发展，腹腔镜下胃癌根治术得到广泛推广与应用，已有不少学者报道指出相较于传统的开腹胃癌根治术，腹腔镜胃癌根治术能达到与之相当的疗效，并减轻手术创伤，促进患者术后的康复[4-5]，但是关于手术方式与患者肠道屏障功能关系的研究还不多。肠道屏障是阻止癌细胞、抗原物质、有毒物质、致病菌等进入体循环的屏障，是保障机体安全的一道重要屏障[6-7]。本研究旨在探究开腹手术和腹腔镜手术对胃癌患者肠道屏障功能的影响，为临床医生选择手术方式提供更多的依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

从2012年1月～2017年12月我院外科及内科收治的胃癌患者中选出80例，纳入标准：①符合病理学胃癌的标准；②符合胃癌根治术的适应证；③无其他消化系统疾病；④年龄18～65岁；⑤患者知情同意，签署知情同意书。排除标准：①伴肿瘤转移者；②合并其他脏器功能障碍、自身免疫系统疾病者；③术前接受新辅助化疗者；④围术期应用激素治疗者；⑤术前接受抗生素治疗超过1周者。根据患者手术方法不同分成开腹组和腹腔镜组，每组各40例。开腹组男25例，女15例；年龄32～60岁，平均（45.8±4.3）岁；肿瘤部位：胃上部13例，胃中部16例，胃下部11例；手术方式：全胃切除术10例，近端胃切除术16例，远端胃切除术14例；临床分期：Ⅱ期18例，Ⅲ期22例。腹腔镜组男23例，女17例；年龄30～63岁，平均（46.4±4.5）岁；肿瘤部位：胃上部11例，胃中部15例，胃下部14例；手术方式：全胃切除术12例，近端胃切除术13例，远端胃切除术15例；临床分期：Ⅱ期20例，Ⅲ期20例。本研究经我院医学伦理委员会审核。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

腹腔镜组使用腹腔镜下胃癌根治术。于脐孔处做穿刺孔，建立二氧化碳气腹，将腹压维持在13～15 mmHg，在脐下穿刺做观察孔，置入10 mm Trocar，主操作孔位于左侧腋前线肋缘2 cm处，置入10 mm Trocar，辅助操作孔位于左锁骨中线平脐1 cm处，置入5 mm Trocar；同时于右锁骨中线2 cm平脐处以及右侧肋前线肋缘下2 cm处做5 mm Trocar穿刺，先探查患者肿瘤位置以及周围组织浸润程度，观察腹膜、盆腔等组织结构是否有转移，后根据患者的病变程度行全胃切除术或远端胃切除术；其次清扫淋巴结，胃体离断和远端胃吻合或是消化道重建。开腹组患者气管插管全麻后予以平卧位，于上腹正中做10～15 cm的绕脐切口，依据常规操作流程行全胃切除术或远端胃切除术。

1.3观察指标

①围术期指标：手术时间、肠道功能恢复时间、肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间、进食时间、恶心呕吐持续时间。②肠道屏障功能检查方法：于术前1 d，术后1、3、5、7 d采集患者的空腹静脉血3 ml，检测血浆D-乳酸水平和二胺氧化酶（DAO）水平，采用紫外线分光光度法检测。

1.4统计学方法

使用SPSS 18.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组围术期指标的比较

腹腔镜组手术时间比开腹组更长，差异有统计学意义（P<0.05）；腹腔镜组在肠道功能恢复时间、肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间、进食时间以及术后的恶心呕吐症状持续时间均短于开腹组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组肠道屏障指标的比较

治疗后，腹腔镜组术后1 d的血浆DAO水平和D-乳酸水平与术前1 d比较显然更高；术后3 d的血浆DAO水平和D-乳酸水平与术前1 d比较更高；术后5 d的血浆DAO水平和D-乳酸水平与术前1 d比较依旧更高，但是差距逐渐缩小；术后7 d的血浆DAO水平和D-乳酸水平与术前1 d比较，差异更小，几乎降至术前水平。治疗后，开腹组的血浆DAO水平和D-乳酸水平变化趋势和腹腔镜组一致，随着术后康复逐步降低，在术后7 d时两组患者的血浆DAO水平和D-乳酸水平均逐渐降至术前水平，不同的是，在术后3、5 d，腹腔镜组的DAO水平和D-乳酸水平明显低于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

肠道屏障具有阻挡多种致病因子对机体损害的作用，包括机械屏障、免疫屏障、化学屏障和微生物屏障。胃肠道作为应激反应的中心器官之一，在外伤、休克、烧伤等应激状态下，肠道屏障功能对机体起到重要作用，同时肠道屏障功能也易受损，如机体对手术创伤有应激反应，全身的血容量重新分布，胃肠血流明显减少，增加心脑等重要器官的血流量，而导致肠道缺血缺氧，易早期受损，同时肠绒毛顶部对缺氧极为敏感，最易受损，表现出肠绒毛顶部上皮细胞的坏死脱落，导致肠道机械屏障功能损伤[8-10]。术后疼痛等应激反应通过垂体-下丘脑-肾上腺皮质轴导致肠道免疫系统损伤，引起肠道免疫屏障损伤。

胃癌根治术可分成全胃切除术、近端胃切除术和远端胃切除术，无论是哪种手术，都会对患者的肠道屏障功能造成一定的损害，如何减轻这种损害十分重要[11-12]。本研究结果显示，腹腔镜组手术时间长，但肠道功能恢复时间、肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间、进食时间以及术后的恶心呕吐症状持续时间均较短。与开腹胃癌根治术比较，腹腔镜根治术患者术后胃肠功能恢复较快，肠道屏障功能恢复快[13-14]。在术后肠道屏障功能恢复方面，腹腔镜手术具有如下几个方面的优势：①腹腔镜手术借助内镜技術放大局部组织的精心解剖结构，术者更易辨明各个组织器官的解剖结构，使得手术操作更为细致，减少术中出血量和对周围组织的误伤，促进术后进食时间的提前[15]。②腹腔镜手术切口小，手术在封闭腹腔内完成，降低术后腹腔内感染、切口感染的风险，减少术后并发症发生，促进术后康复[16-17]。③腹腔镜手术对机体创伤较小，对机体免疫系统功能创伤较小，有利于术后肠屏障功能恢复。当然，腹腔镜手术的气腹相关特点也会在一定程度上导致肠屏障功能损伤，如气腹下肠蠕动减缓，肠道内革兰阴性菌大量繁殖，内毒素、D-乳酸等大量增加，增强肠道屏障的通透性，导致肠道屏障功能的损伤[18]。血浆中的D-乳酸浓度与肠黏膜损伤评分成正相关关系，血浆中DAO的活性也能反映肠道屏障的损害情况。D-乳酸是多种肠道细菌经发酵后产生的代谢物，在机体无创的情况下，只有很少的D-乳酸被吸收，这是因为机体没有降解D-乳酸的酶系统[19]；而当肠道受损时，肠道黏膜上皮脱落，细菌代谢产生的D-乳酸则通过受损的肠道黏膜进入到血液循环中，导致血浆D-乳酸水平明显升高。DAO则是肠黏膜细胞的另一个标志性酶，主要存在于肠黏膜上层绒毛中，在其他组织、细胞中的含量非常低，当肠道通透性增强，DAO就会进入到血液循环中，导致血浆DAO水平的显著升高[20]。本研究结果显示，腹腔镜组经治疗后组内比较，术后1、3、5、7 d的血浆DAO和D-乳酸水平均较术前1 d更高，但却呈现下降趋势，甚至术后7 d和术前1 d的血浆DAO和D-乳酸水平差异极小；两组患者经治疗后的组间比较，腹腔镜组患者术后1 d的血浆DAO和D-乳酸水平与开腹组差异无统计学意义，而3、5 d的血浆DAO和D-乳酸水平低于开腹组，术后7 d两组间的血浆DAO和D-乳酸水平差异无统计学意义，提示腹腔镜手术患者对患者肠道屏障功能的影响较小，患者术后肠道屏障功能恢复较快。

综上所述，腹腔镜胃癌根治术在胃癌治疗中虽然手术时间长，但手术创伤小，对患者肠道屏障功能影响较小，术后患者肠道屏障功能恢复较快，值得推广。

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（收稿日期：2018-01-16 本文编辑：崔建中）