关节镜微创治疗成年人臀肌挛缩症的效果

孙晟轩 葛州 董启榕 周海斌

[摘要] 目的 探討关节镜微创治疗成年人臀肌挛缩症的临床效果。 方法 回顾性分析2011年8月～2015年6月苏州大学附属第二医院收治的184例臀肌挛缩症患者的临床资料，根据手术方法不同分为观察组（95例），对照组（89例），观察组采用关节镜辅助下等离子刀松解，对照组采用常规切开松解。比较两组单侧手术时间、切口长度、术后下床时间及术后住院时间，比较末次随访时患者的臀肌挛缩松解术后功能与疗效评价。结果 观察组有91例获得完整随访资料，平均随访时间为（19.6±3.4）个月，对照组有87例获得完整随访资料，平均随访时间为（17.4±4.1）个月。观察组单侧松解手术时间、切口长度、术后下床时间、术后住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。末次随访时观察组术后功能与疗效评价优良率（92.3%）与对照组（94.3%）之间差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 关节镜辅助等离子刀松解挛缩带及腱板是治疗成年人臀肌挛缩症的首选方法，创伤小，恢复快，充分松解，术后早期康复锻炼，改善髋关节功能，缩短住院时间。

[关键词] 臀肌挛缩；微创；关节镜；射频

[中图分类号] R685.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）05（c）-0080-04

Arthroscopic radiofrequency lysis for treatment of gluteal muscle contracture

SUN Shengxuan GE Zhou DONG Qirong ZHOU Haibin

Department of Orthopedics， Second Affiliated Hospital of Soochow University， Jiangsu Province， Suzhou 215004， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of arthroscopic radiofrequency lysis in the treatment of gluteal muscle contracture. Methods From August 2011 to June 2015， in the Second Affiliated Hospital of Soochow University， the clinical data of 184 patients of gluteal muscle contracture associated with intramuscular injection were retrospectively analyzed， they were divided into the observation group （95 cases） and the control group （89 cases） according to the different operation methods. The observation group was treated with arthroscopic radiofrequency lysis and the control group was treated with conventional open surgery. The average operating time for one side， incision length， the time out of bed and post-operation length of stay were compared between two groups， and the difference of the evaluation of gluteal muscle contracture at the last follow-up was analyzed. Results Ninety-one patients in the observation group were obtained follow-up data with an average of （19.6±3.4） months， while 87 patients in the control group were obtained follow-up data with an average of （17.4±4.1） months. The average operating time for one side， incision length， the time out of bed and post-op length of stay in observation group was shorter than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The good to excellent rate of gluteal muscle contracture in the last follow-up in the observation group （92.3%） and the control group （94.3%） were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Arthroscopic radiofrequency releasing the bands is the first choice for the treatment of gluteal muscle contracture associated with intramuscular injection， which can reduce tissue trauma， the length of incision， result in early time to rehabilitation for good joint function and shorten length of stay in the hospital.

[Key words] Gluteal muscle contracture； Minimally invasive； Arthroscopic； Radiofrequency

臀肌挛缩症是由多种因素引起的臀部肌肉及筋膜纤维变性、挛缩，进而导致髋关节内收、内旋等功能障碍，伴有特殊的步态及体征的临床综合征。国外学者Valderrama[1]于1970年首次报道该疾病，国内学者马承宣等[2]于1978年研究发现大部分患者是由于臀部反复注射由苯甲醇做溶媒的青霉素制剂所导致。多数青年患者由于“外八字”的步态及身体形态的异常导致生理及心理障碍，而选择积极手术治疗[3]。传统开放手术松解挛缩带创伤大，术后康复较慢，并发症多，近年来关节镜辅助微创松解用于该疾病的治疗，但是存在松解不彻底现象[4]。笔者采用大粗隆顶点近、远端建立关节镜通道，环形松解挛缩带，扩大松解范围。为此，本研究回顾性分析关节镜辅助下等离子刀松解臀肌挛缩症的手术疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年8月～2015年6月苏州大学附属第二医院骨关节外科收治的臀肌挛缩症患者184例。根据手术方法不同分为观察组和对照组，观察组采用关节镜辅助下等离子刀松解，对照组采用常规切开松解。其中观察组为95例，男36例，女59例；年龄18～35岁，平均（23.7±1.6）岁；按照贺西京等[5]的分级标准，其中Ⅰ度挛缩12例，Ⅱ度挛缩63例，Ⅲ度挛缩20例。对照组为89例，男42例，女47例；年龄16～34岁，平均（24.1±1.3）岁；按照贺西京等[5]的分级标准：Ⅰ度挛缩9例，Ⅱ度挛缩64例，Ⅲ度挛缩16例。两组患者的性别、年龄、臀肌挛缩分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：①患者为双侧发病；②幼儿时期臀部反复注射青霉素病史；③临床特征符合行走时呈“外八字”步态，无法并膝下蹲，有“划圈征”，Ober's征阳性，伴有弹响髋。排除标准：①单侧发病；②有外伤史；③合并髋关节骨性疾病。

1.2 治疗方法

1.2.1 关节镜微创松解 全身麻醉后，取侧卧位，患侧臀部做好入路标记，于股骨大粗隆顶点近端及远端各4～5 cm处行一长约0.5 cm的切口，穿刺锥插入近端切口，沿挛缩带及皮下筋膜组织之间钝性分离，形成一大小约6 cm×10 cm的工作腔隙。近端切口为关节镜通道，远端切口为等离子刀、刨削头等操作通道，持续生理盐水灌注，充分止血，暴露视野，松解挛缩带及腱板。术中过度屈髋、内旋、内收检查松解效果，同时确保髋部弹响消失以及Ober's征、交腿征阴性。以同样方法处理对侧。

1.2.2 开放手术松解 全身麻醉后，行侧卧位，于大转子后上方行纵向弧形切口，长度约7 cm，逐层切开皮肤及皮下筋膜，沿大转子探查臀大肌、臀中肌、髂胫束及阔筋膜张肌等，逐层切开挛缩带及腱板，深层探查时注意保护坐骨神经，术中检查髋关节活动情况，过度屈髋、内旋、内收检查松解效果，同时确保髋部弹响消失以及Ober's征、交腿征阴性。逐层缝合，放置皮片引流。

1.2.3 术后处理、康复锻炼 手术切口加压包扎，不放置引流，围术期不预防性使用抗生素，切口渗液较多者行局部冰敷，予以NSAIDs口服药止痛等对症处理。术后康复组医护人员负责患者康复训练，术后当天至术后第2天尽量下床行并膝下蹲被动锻炼，术后第3天开始行并膝下蹲主动锻炼、“猫步”步态行走，同时行双膝交叉练习。

1.3 观察指标

①比较两组单侧松解手术时间、切口长度、术后下床时间、术后住院时间之间的差异。②根据刘玉杰等[6]臀肌挛缩松解术后功能与疗效评价标准评估末次随访时两组的临床疗效：并膝下蹲活动正常、行走步态明显改善、髋关节无弹响、髋关节无疼痛不适、血管神经功能正常、髋关节内收外展活动正常指标满分均为10分，屈髋盘腿功能正常、Ober's征阴性、交腿试验正常、无血肿、积液、伤口Ⅰ期愈合满分均为8分；疗效标准：总分100分，>85为优，70～85分为良，60～<70分为可，<60分为差。优良率=（优+良）/末次随访总例数×100%。③观察术后手术切口愈合情况，是否存在血肿、感染、延迟愈合等现象。

1.4 統计学方法

采用统计软件SPSS 20.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及住院资料比较

观察组术中单侧松解手术时间、切口长度、术后下床时间、术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.2 临床疗效比较

观察组有91例获得完整随访资料，平均随访时间为（19.6±3.4）个月，对照组有87例获得完整随访，平均随访时间为（17.4±4.1）个月。末次随访时观察组术后功能与疗效评价优良率（92.3%）与对照组（94.3%）比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.3 手术并发症

观察组在随访期间有1例伤口延迟愈合，切口内出现血肿，清除积血块，局部换药，最终行清创缝合，切口愈合；对照组在随访期间有2例伤口出现感染，经换药、敏感抗生素使用、引流、最后二期愈合。

3 讨论

目前臀肌挛缩症的致病原因尚不十分清楚，研究[7]显示使用苯甲醇做青霉素溶媒并反复臀部注射为其最主要原因。2%苯甲醇青霉素对肌肉有强烈的刺激作用，在局部造成溶血反应，释放5-羟色胺、组织胺等代谢产物，使得肌纤维肿胀、变性，进而发生纤维化、瘢痕挛缩。其挛缩的严重程度与药物扩散的范围有直接关系，药物进入肌肉后沿着肌纤维扩散，导致挛缩带方向大多与肌纤维相同，可呈片状或者扇形分布。同时注射深度也决定着挛缩的范围，严重者可累及臀中肌、臀小肌以及梨状肌，甚至深达髋关节囊。早期患者可无明显髋部不适症状，随着年龄的增加，髋周挛缩带改变了正常的生理结构，导致特殊的步态及形体缺陷，因此治疗臀肌挛缩对改善髋部功能具有重要意义。

国内外学者[8-9]认为臀肌挛缩症一旦确诊需尽早手术，彻底松解挛缩带及腱板。传统手术为开放手术，包括挛缩带切除，挛缩带切断合并臀大肌止点松解，“Z”型切断延长，臀大肌止点上移等[10]。宋世锋等[11]对成人臀肌挛缩患者31例59侧行开放式松解，瘢痕挛缩带行多段“Z”型松解延长，末次随访优23例44侧，良7例13侧，可1例2侧，优良率达97.6%，术后显著改善了髋关节功能。黄春明等[12]采用改良微创术式，于大转子挛缩带处行弧形切口，随访了125例患者，术后关节功能恢复较佳，优良率达98.4%。Liu等[13]采用大转子上直切口“Z”型松解髂胫束，对428例患儿进行臀肌挛缩松解，经过长达4年的随访，也取得了98%的优良率。

虽然开放手术取得了不错的疗效，但是也存在诸多缺点：手术创伤大，剥离范围广，术中出血多，手术时间长，围术期疼痛严重，术后功能康复较慢等；对于瘢痕体质者，术后瘢痕增生，影响美观。随着关节镜技术的发展，微创技术成功的用于臀肌挛缩症的治疗，关节镜辅助下人工创造操作腔隙，挛缩带皮下达到广泛分离，有效地松解挛缩组织。王鼎等[14]回顾性分析关节镜下射频松解与开放手术治疗128例臀肌挛缩症患者的疗效，发现关节镜组手术时间、切口长度、出血量和术后止痛药使用量明显少于开放手术组（P < 0.05），但是复发率及功能评分方面，两组无统计学差异（P > 0.05）。詹远平[15]回顾性分析116例双侧臀肌挛缩症患者的治疗，发现在切口长度、术中出血、手术时间、术后镇痛药物使用、下床活动时间、出院时间等方面，关节镜组显著优于传统切开组。本组患者在单侧松解手术时间、切口长度、术后下床时间、术后住院时间等方面，关节镜组明显优于开放手术组（P < 0.05），末次随访时关节镜组与开放手术组患者间的优良率差异无统计学意义（P > 0.05），可见关节镜组术后下床时间显著短于开放手术组，切口小、创伤小、围术期疼痛症状较轻，术后早期下地行功能锻炼，临床疗效与开放组相当。

关节镜下如何彻底松解挛缩带决定术后疗效、关节功能的恢复。唐翔宇等[16]提出对臀肌挛缩症患者行“股骨大转子周围C形松解”的理念。C形区域包括：股骨大转子下缘与股骨移行处的髂胫束、大粗隆后缘臀大肌与髂胫束附着处、大粗隆上方臀大肌近臀肌粗隆处。对175例患者分别采取关节镜下大转子周围C形松解术与关节镜下常规臀肌挛缩带松解术，C形松解术组的手术时间显著少于常规松解组（P < 0.05），术前、术后采取臀肌挛缩症功能量化表进行评估[17]，术前、术后功能评分明显改善，末次随访时两组评分差异无统计学意义（P > 0.05）。李智勇等[18]对223例臀肌挛缩症患者施行关节镜辅助下 “耳状弧线”型松解，首先从后向前松解阔筋膜张肌挛缩带，从前上向后下松解臀大肌挛缩带，最终随访208例，术后功能评价较术前显著改善。本组创新性地在股骨大转子近、远端分别行小切口，构建关节镜操作通道，于大粗隆挛缩带皮下行大面积松解，创造工作腔隙，松解大转子区域挛缩带，术中确保髋部弹响消失以及Ober's征、交腿征阴性，减少对正常组织肌肉的破坏，避免神经血管损伤，术中无需建立其他手术通道，达到最优化处理。

本组关节镜组患者术后出现1例皮下积血伴切口延迟愈合，笔者分析原因如下：术中止血不充分；松解挛缩结构时损伤正常肌纤维；挛缩带及腱板被松解后，局部出现空腔。许福生等[19]对臀肌挛缩症松解术后切口采取负压吸引及普通引流进行研究，回顾性分析了76例患者，发现负压吸引组无切口持续渗出、感染等发生，普通引流组3例渗出持续1周，1例感染，负压吸引显著缩短住院时间、降低费用、提高早期临床疗效。林共周等[20]对57例共105侧臀肌挛缩进行开放性松解，术后有7例出现了伤口积血、积液等并发症，分析原因主要为：术中伤及正常肌肉纤维及血供丰富的臀肌筋膜；伤及臀下动脉的小分支，术中止血不彻底；伤口内积液诱发股骨大转子滑囊炎等。

综上所述，关节镜下等离子刀松解挛缩带具有切口小、损伤少、充分松解挛缩结构、术后早期功能锻炼、康复快等优点，是目前治疗成人注射型臀肌挛缩症的首选方法。但是笔者建议需注意如下事项：①术前仔细查體，评估挛缩范围，术中达到彻底松解；②建立工作腔隙，彻底止血，避免损伤正常肌纤维；③术中屈髋屈膝，使得挛缩带位于股骨大粗隆前方，避免神经损伤；④对于累及深部肌肉者，必要时行切开松解，因为彻底松解、减少并发症为首要考虑因素。本研究尚存在如下不足：①本研究为回顾性对照研究，仍需前瞻性随机对照研究评估关节镜微创松解的疗效；②本组病例数有限，远期疗效有待随访观察；③两组共有6例患者失访，有待随访其远期疗效。

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（收稿日期：2018-01-16 本文编辑：苏 畅）