慢性肾脏病3～5期患者的血清超敏cTnI水平及其与肾脏相关指标的关系

王善志 朱永俊 叶凤 李国铨 韦传娃 韩锋 梁海琴 钟良宝

[摘要] 目的 分析慢性腎脏病（CKD）3～5期未行肾脏替代治疗的患者血清超敏心肌肌钙蛋白I（cTnI）水平及其与肾脏相关指标的依存关系。 方法 选择2016年1月～2017年11月在海南医学院第一附属医院肾内科住院的CKD3～5期未行肾脏替代治疗，且排除严重心律失常、心肌梗死以及脓毒血症的患者180例，收集血清超敏cTnI并与CKD分期、肾小球滤过率（GFR）、年龄、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血胱抑素（CYS-C）及血白蛋白（ALB）进行统计分析。 结果 多个独立样本秩和检验结果显示，超敏cTnI在CKD3～5期检测水平不同，差异有统计学意义（P < 0.05）。Pearson双变量相关分析显示，超敏cTnI与CKD分期、GFR、CYS-C呈线性相关（P < 0.05），与Scr、BUN、ALB及年龄无线性相关关系（P > 0.05）。逐步多重线性回归分析显示，超敏cTnI回归方程Y = -0.043+0.023X（Y：cTnI，X：CKD3～5期）。 结论 可根据基于CKD分期的超敏cTnI回归方程校正cTnI在CKD3～5期患者中的参考值，进而为临床决策提供参考。

[关键词] 慢性肾脏病；心肌肌钙蛋白I；急性冠状动脉综合征；心肌梗死

[中图分类号] R692 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）05（c）-0069-03

Serum hypersensitivity cTnI level and its correlation with kidney related indicators in patients of chronic kidney disease from 3 to 5 stage

WANG Shanzhi1 ZHU Yongjun1 YE Feng2▲ LI Guoquan1 WEI Chuanwa1 HAN Feng2 LIANG Haiqin1 ZHONG Liangbao1

1.Department of Nephrology， the First Affiliated Hospital of Hainan Medical University， Hainan Province， Haikou 570100， China；2.Clinical Laboratory， the First Affiliated Hospital of Hainan Medical University， Hainan Province， Haikou 570100， China

[Abstract] Objective To analyze the level of serum hypersensitive cardiac troponin I （cTnI） in patients of chronic kidney disease （CKD） from 3 to 5 stage without renal replacement therapy. Methods A total of 180 patients of CKD from 3 to 5 stage without renal replacement therapy， severe arrhythmia， acute myocardial infarction and sepsis were selected in the First Affiliated Hospital of Hainan Medical University from January 2016 to November 2017. Then their serum hypersensitivity cTnI were collected， and the correlation between the level of serum hypersensitivity cTnI and glomerular filtration rate （GFR）， age， serum creatinine （Scr）， blood urea nitrogen （BUN）， blood Cystatin-C （CYS-C） and blood albumin （ALB） were analyzed. Results The rank sum test of multiple independent samples showed that the level of serum hypersensitivity cTnI in patients of CKD from 3 to 5 stage without renal replacement therapy was different， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Pearson bivariate correlation displayed hypersensitivity cTnI was linearly correlated with CKD staging， GFR and CYS-C （P < 0.05）， and was not linearly correlated with Scr， BUN， ALB and age （P > 0.05）. The stepwise multiple linear regression analysis showed that the hypersensitive cTnI regression equation was Y = -0.043+0.023X （Y：cTnI，X：CKD3～5）. Conclusion The reference value of cTnI in the patients of CKD from 3 to 5 stage can be corrected according to the hypersensitive cTnI regression equation， and then it can be used as a reference for clinical decision of CKD.

[Key words] Chronic kidney disease； Hypersensitive cardiac troponin I； Acute coronary syndrome； Acute myocardial infarction

心血管疾病是终末期肾脏病患者死亡的主要原因之一[1-2]，血清超敏心肌肌钙蛋白I（hypersensitive cardiac troponin I，cTnI）对诊断急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS），尤其是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）具有高特异性和敏感性[3]，但在临床实践中，3～5期慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者的超敏cTnI升高水平与心血管事件多不相符，而如何区分ACS与非ACS是临床医生需要经常面对的问题，这使得临床医生在面对CKD患者cTnI升高但无胸痛、胸闷等症状时需要更加注意。本研究通过分析未行肾脏替代治疗且未发生过ACS的3～5期CKD患者血清cTnI水平以及与肾脏相关指标的依存关系，期望为临床决策给予理论支持与指导。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月～2017年11月在海南医学院第一附属医院肾内科住院且未行肾脏替代治疗的3～5期CKD患者，诊断采用K/DOQI分期标准[4]，排除诊断ACS、严重心律失常以及脓毒血症的患者180例，平均年龄（60.76±15.54）岁。其中男124例，平均（62.77±15.18）岁；女56例，平均（56.29±15.52）岁；CKD 3期73例，CKD 4期51例，CKD 5期56例。

1.2 观察及检测指标

CKD分期、肾小球滤过率（GFR或eGFR）、年龄、血清超敏cTnI、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血胱抑素C（CYS-C）、血白蛋白（ALB）。其中GFR取肾动态显像结果，GFR使用针对中国人群校正的MDRD公式，即GFR（min·1.73 m2）=175×（Scr）-1.234×（年龄）-0.179×（0.79女性），其中，Scr单位为mg/mL，年龄单位为岁。超敏cTnI参考值为0.02～0.05 μg/L，使用直接化学发光免疫分析法进行检测，检测仪器为西门子全自动化学发光免疫分析仪ADVIA Centaur XP。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析，计量资料正态分布、方差齐，以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析进行检验，若非正态分布或方差不齐采用中位数（四分位数间距），即M（25%～75%）表示，组间比较采用多个独立样本秩和检验。两组数据相关性采用Pearson双变量线性相关检验，采用多重线性回归分析数据间的依存关系。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CKD3～5期超敏cTnI水平的比较

CKD3～5期cTnI检测水平呈非正态分布，经多个独立样本秩和检验显示，CKD3～5期cTnI检测水平差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

表1 CKD3～5期超敏cTnI比较[μg/L，M（25%～75%）]

注：CKD：慢性肾脏病；cTnI：心肌肌钙蛋白I

2.2 超敏cTnI与肾脏指标的线性相关

cTnI与CKD分期、GFR、CYS-C呈线性相关（P < 0.05），其中相关性最大的是CKD分期；与Scr、BUN、ALB及年龄无线性相关（P > 0.05）。见表2。

表2 超敏cTnI与肾功能指标的线性相关

注：cTnI：心肌肌钙蛋白I；CKD：慢性肾脏病；GFR：肾小球滤过率；CYS-C：血胱抑素C；Scr：血肌酐；BUN：尿素氮；ALB：白蛋白

2.3 超敏cTnI与肾功能指标多重线性关系

将与超敏cTnI有线性相关的CKD分期、GFR、CYS-C作为自变最进行逐步多重线性回归分析，结果显示，最终纳入超敏cTnI回归模型中预测变量的指标只有CKD分期（t = 3.681，P = 0.000）。其中常量为-0.043，偏回归系数为0.023，回归方程为Y = -0.043+0.023X（Y为超敏cTnI，X为CKD3～5期）。

3 讨论

肌钙蛋白（Tn）是由肌钙蛋白C（TnC）、肌钙蛋白T（TnT）和肌钙蛋白I（TnI）3种亚单位组成的一个复 合体，受不同的基因调控与表达。TnC是钙离子的结合亚基，存在于心肌及骨骼肌中，具有同源性。TnT是原肌球蛋白结合亚基，在骨骼肌和心肌中的表达分别受不同的基因调控。TnI是肌动蛋白抑制亚基，心肌亚型相对骨骼肌亚型约有40%的不同源性，所以心肌TnT和TnI是心肌独特的结构蛋白，心肌损伤后肌钙蛋白从心肌细胞释放进入血液，是心肌细胞坏死的敏感和特异的生化标志物[5-7]。心电图和肌钙蛋白结合已成为诊断急性心肌梗死的金标准[8]。随着肌钙蛋白测定方法的发展，超敏肌钙蛋白检测的问世，极大地提高了早期诊断心肌梗死的敏感性，但特异性也随之降低[9]。临床中可发现多种疾病出现特异性肌钙蛋白持续低水平升高[10-11]，给临床带来了极大的困扰。已有研究显示，在未发生ACS的慢性肾衰竭患者中可观察到cTnI水平升高[12-16]。本研究显示，在3～5期CKD患者中，超敏cTnI与Scr、BUN、ALB及年龄无线性相关，而与CKD分期、GFR、CYS-C呈线性相关，这一结果与同类型研究相似[17-18]，但由于相关系数均<0.5，表示其相關性较弱，分析可能的原因是cTnI由心肌细胞表达，本身不能被肾小球滤过，CKD3～5期虽可影响其表达及清除，但尚有心血管因素参与其中。进一步研究显示，超敏cTnI可与CKD分期建立回归方程，可以校正超敏cTnI在CKD3～5期患者中的参考值，进而为临床决策做参考。

cTnI分子量为22.5 kD，属大分子蛋白质，不能被肾小球滤过，只在成人心肌细胞中表达，在慢性肾衰竭中升高的原因目前尚无定论。心力衰竭是肾功能衰竭的常见合并症，在无心肌缺血及梗死的证据时可出现肌钙蛋白的升高[19]。cTnI虽为大分子蛋白，但可分裂成小的颗粒，可被健康肾脏清除，肾小球滤过率下降使其清除减少[20]。慢性肾衰竭患者网状内皮组织系统清除大分子蛋白能力下降，同样可能导致肌钙蛋白的升高。以上几种情况可能是慢性肾衰竭患者肌钙蛋白升高的主要原因。

综上，由于cTnI受CKD分期的影响，在CKD3～5期患者中，需通过公式校正其参考水平，且必须要关注患者是否出现胸痛、胸闷等疑似AMI症状，以及是否有心电图和心肌肌钙蛋白的动态改变才能明确是否出现AMI。同时因本研究的病例较少，且cTnI在慢性肾衰竭中升高的确切机制仍有争议，故尚需临床进一步深入研究。

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（收稿日期：2017-12-05 本文编辑：王 娟）