恒牙列初期不同矢状骨面型颞下颌关节形态结构特点的研究

赵蔚萍　雷先会　李璐

【摘要】 目的：比较恒牙列初期不同矢状骨面型患者的颞下颌关节的形态结构特点及差异，为青少年颅面部生长发育的研究和错畸形的临床诊疗提供一定的参考依据。方法：采用计算机X线头影测量技术，对恒牙列初期不同矢状骨面型患者牙尖交错位的矫正颞下颌关节侧位体层片进行测量分析，比较各组间颞下颌关节窝的形态及髁状突位置的异同。结果：关节结节高度、关节窝前斜面与水平基准线的夹角、关节上间隙从大到小为Ⅱ类、Ⅰ类、Ⅲ类骨面型组（P<0.01）；关节窝宽度从大到小为Ⅲ类、Ⅰ类、Ⅱ类骨面型组（P<0.01）；关节后间隙从大到小为Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅰ类骨面型组（P<0.01）；Ⅲ类骨面型组关节窝高度和关节前间隙均小于Ⅰ类、Ⅱ类（P<0.01）；Ⅱ类骨面型组关节窝前后斜面切线的夹角小于Ⅰ类、Ⅲ类（P<0.01）。Ⅰ类骨面型组的R值在+12～-12，Ⅱ类、Ⅲ类骨面型组的R值大于+12。结论：恒牙列初期不同矢状骨面型患者的颞下颌关节窝形态及髁状突位置有显著差异，Ⅲ类骨面型错患者的颞下颌关节窝宽、平、浅，Ⅱ类骨面型错患者的关节窝窄、陡、深，Ⅰ类骨面型错患者关节窝形态介于Ⅱ类与Ⅲ类之间。Ⅰ类骨面型错患者髁状突位于关节窝的中央，Ⅱ类和Ⅲ类骨面型错患者的髁状突位置前移。

【关键词】 颞下颌关节； 矢状骨面型； 侧位体层片

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.11.013 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）11-0027-03

Morphology and Structure of Temporomandibular Joint with Different Sagittal Facial Types of Early Permanent Dentition/ZHAO Weiping，LEI Xianhui，LI Lu.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（11）：27-29

【Abstract】 Objective：To study the morphology and structure of temporomandibular joint（TMJ） with different sagittal facial types of early permanent dentition patients.Method：TMJ corrected lateral tomogram radiographs of 126 malocclusion patients with different sagittal facial types were measured and analyzed by computerized cephalometrics technique.The morphology of the glenoid fossa and condylar position were compared among different sagittal facial type groups.Result：The measurements of the height of articular tubercle，the angle of front bevel of glenoid fossa，the angle of front and back bevel of glenoid fossa，the height and width of fossa glenoid，the superior joint space，the anterior joint space，and the posterior joint space were significantly different between the class Ⅰ，class Ⅱ and class Ⅲ sagittal facial type groups（P<0.01）.The R value of the classⅠ group was between +12 and -12，and the R value of class Ⅱ and class Ⅲ group was more than +12.Conclusion：The morphology and structure of TMJ of early permanent dentition patients with different sagittal facial type are significantly different.The glenoid fossa of class Ⅲ patients is wide，flat and shallow，class Ⅱ is narrow， steep and deep，class Ⅰ is between the class Ⅱ and class Ⅲ .The condylar position of class Ⅰ is located in the center of the fossa，class Ⅱ and class Ⅲ are in the front.

【Key words】 Temporomandibular joint； Sagittal facial type； Lateral tomogram

First-authors address：Suining Central Hospital，Suining 629000，China

由于錯畸形与颞下颌关节的影响是相互的，目前国内外已有许多研究证明，颞下颌关节的形态结构与各类错畸形有密切关系[1-2]，因此了解不同矢状骨面型错患者颞下颌关节的形态结构特点对于确定正畸治疗方案、治疗目标并对治疗结果进行客观评价具有重要的指导意义。本研究以恒牙列初期不同矢状骨面型错患者为研究对象，拍摄矫正颞下颌关节侧位体层片，利用计算机测量技术进行测量分析，比较不同矢状骨面型错患者颞下颌关节形态结构的差异，为基础研究和临床应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从遂宁市中心医院口腔科2011-2015年就诊的青少年错患者中选取126名作为研究对象，其中男54名，女72名，年龄11～13岁。所选研究对象符合以下要求：（1）身体健康，发育正常，未曾患过影响颅面、颌骨发育的疾病；（2）无外伤史、正畸治疗史、颞下颌关节疾病史，无下颌偏斜；（3）正常垂直骨面型，27.3°≤GoGn-SN<37.7°，62%≤S-Go/N-M<68%[3-4]；（4）牙龄为ⅢC期；（5）X片清晰可辨。经过X线头影测量，按照中国人正常合Steiner分析法[3]，以∠ANB值的大小分为三组，每组42名患者，84侧关节片。Ⅰ类骨面型组：0°≤∠ANB≤5°；Ⅱ类骨面型组：5°<∠ANB；Ⅲ类骨面型组：∠ANB<0°[3]。

1.2 方法

1.2.1 数据采集 由同一位放射工作人员为每位研究对象拍摄牙尖交错位时的头颅侧位定位片和双侧矫正颞下颌关节侧位体层片。所有X片由同一名医生采用Cliniview软件进行测量，每张X片测量三次，取平均值。

1.2.2 测量方法 Cohlmia测量法[5]（图1）：（1）以关节片上缘为基准线（L1），作其平行线（L2、L3、L4）分别与关节窝上缘相切于SF点，与髁突上缘相切于SC点，与关节结节顶部相切于AE点。（2）过SF点作髁突前缘的切线相切于AC点，作髁突后缘的切线相切于PC点。（3）过AC做髁突前缘切线的垂线并与关节窝前缘交于点AF，过PC作髁突后缘切线的垂线并与关节窝后缘交于点PF。（4）过AF作关节窝前斜面的切线（L5），过PF作关节窝后斜面的切线（L6）。

Krisjane测量法[6]（图2）：（1）关节窝高度（HF）：关节窝最上点（SF）至由外耳道最低点与关节结节最低点连线间的最短距离。（2）关节窝宽度（WF）：关节结节最低点至关节窝后壁最凹处的距离。

1.3 观察指标

（1）关节结节高度AE-L2（Height）；（2）关节窝前斜面与水平基准线的夹角L1～L5（Angle1）；（3）关节窝前后斜面切线的夹角L5～L6（Angle2）；（4）关节窝高度（HF）；（5）关节窝宽度（WF） ；（6）关节前间隙A（AF-AC）；（7）关节上间隙S（SF-SC）；（8）关节后间隙P（PF-PC）；（9）髁突相对位置R=（P-A）/（P+A）×100%，此值在+12～-12表示髁突居关节窝中位，大于+12表示髁突前移，小于-12表示髁突后移[7]。

1.4 统计学处理

应用SPASS统计软件对测量结果进行统计，计量资料以（x±s）表示，三组之间进行单因素方差分析，若有差异再分别进行SNK-q比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组之间Height、Angle1、WF、S、P的比较

三组关节结节高度、关节窝前斜面与水平基准线的夹角、关节窝宽度、关节上间隙、关节后间隙测量结果均不相同，每两组之间的差异均有统计学意义（P<0.01）。其中关节结节高度、关节窝前斜面与水平基准线的夹角、关节上间隙从大到小为Ⅱ类、Ⅰ类、Ⅲ类骨面型组；关节窝宽度从大到小为Ⅲ类、Ⅰ类、Ⅱ类骨面型组；关节后间隙从大到小为Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅰ类骨面型组，见表1。

2.2 三组之间HF、A的比较

三组之间关节窝高度、关节前间隙有差异，其中Ⅲ类与Ⅰ类、Ⅱ类骨面型组之间的差异有统计学意义（P<0.01），Ⅰ类与Ⅱ类骨面型组之间的差异无统计学意义（P>0.05），Ⅲ类骨面型组关节窝高度和关节前间隙均小于Ⅰ类、Ⅱ类，见表1。

2.3 三组之间Angle2的比较

三组之间关节窝前后斜面切线的夹角有差异，其中Ⅱ类与Ⅰ类、Ⅲ类骨面型组之间的差异有统计学意义（P<0.01），Ⅰ类与Ⅲ类骨面型组之间的差异无统计学意义（P>0.05），Ⅱ类骨面型组关节窝前后斜面切线的夹角小于Ⅰ类、Ⅲ类，见表1。

2.4 三组的R值

Ⅰ类骨面型组的R值在+12～-12，Ⅱ类、Ⅲ类骨面型组的R值大于+12，见表1。

3 讨论

颞下颌关节是人体全身关节中解剖结构与功能最复杂的关节之一[1]，影像学检查和图像分析是研究颞下颌关节形态结构的重要手段，本研究利用计算机X线头影测量技术，选用反映关节窝形态及髁状突位置的参数来分析不同矢状骨面型患者颞下颌关节的形态结构特点。在生长发育过程中颅面形态会受到多种因素的影响，颞下颌关节作为颅面复合体的一部分，其形态结构的变化可能通过影响髁状突而影响下颌骨的生长发育，从而与骨面型具有一定的相关性[7-8]，而且维持正常的髁突和关节窝的位置关系对于正畸治疗的长期稳定性非常重要[9]，因此了解恒牙列初期不同矢状骨面型错患者的颞下颌关节窝的形态特点及髁状突位置情况是正畸治疗的基础，为青少年颅面部生长发育的研究和临床矫治提供参考依据。

本实验所有研究对象均为正常垂直骨面型，排除了垂直向骨面型对实验结果的影响。研究中各组内左右侧测量项目之间的差异无统计学意义（P>0.05），因此将各组左右侧合并为一个样本，未再进行三组之间左右侧分组比较。本研究发现不同矢狀骨面型错患者颞下颌关节窝形态有明显不同，研究结果显示关节结节高度、关节窝前斜面与水平基准线的夹角从大到小为Ⅱ类、Ⅰ类、Ⅲ类骨面型组，关节后间隙从大到小为Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅰ类骨面型组，关节窝宽度从大到小为Ⅲ类、Ⅰ类、Ⅱ类骨面型组，Ⅲ类骨面型组的关节窝高度和关节前间隙均小于Ⅰ类和Ⅱ类，Ⅱ类骨面型组关节窝前后斜面切线的夹角小于Ⅰ类和Ⅲ类，以上研究结果提示Ⅲ类骨面型错患者具有较宽、较平、较浅的关节窝，Ⅱ类骨面型错患者颞下颌关节窝较窄、较陡、较深，Ⅰ类骨面型错患者颞下颌关节窝形态介于Ⅱ类与Ⅲ类之间，与部分学者的研究结果一致[8-10]。本研究结果发现Ⅱ类骨面型错患者的关节结节高而陡，关节结节后斜面倾斜度大，Ⅲ类骨面型错患者的关节结节低而平，关节结节后斜面倾斜度小，Ⅰ类骨面型错患者的关节结节形态介于Ⅱ类与Ⅲ类之间，由此可推断Ⅱ类骨面型错患者高而陡的关节结节限制了下颌生长，引起矢状向发育严重不足，Ⅲ类骨面型错患者的关节结节低而平，下颌生长发育未受到明显限制，矢状向发育过度，这也有可能是Ⅱ类、Ⅲ类骨面型错患者发病机制之一。

髁状突的位置对于正畸的诊断治疗有重要意义，临床上大多数正畸医师并没有将髁状突位置作为正畸治疗的目标，也没有关注错患者的髁状突位置是否正常。在正畸过程中如果髁状突位置异常没有得到纠正，可能出现严重的TMD，所以本研究分析了不同矢状骨面型错患者髁状突和关节窝的空间位置关系。本研究结果提示Ⅱ类和Ⅲ类骨面型错患者的髁状突位置前移，Ⅰ类骨面型错患者髁状突位于关节窝的中央，这与Rodrigues等[11-12]学者的研究结果一致。髁状突在关节窝中的理想位置是位于关节窝的中央，该位置才能使颞下颌关节功能正常，若髁状突位置发生改变，未处于关节窝的中央，则可能引起颞下颌关节功能异常[13-14]。虽然本研究所有研究对象均无颞下颌关节功能异常，但是在临床矫治过程中必须引起重视，尤其是Ⅱ类和Ⅲ类骨面型错患者，矫治过程中应使用轻力，特别是在进行颌间牵引时应更加谨慎，复诊时应注意观察颞下颌关节的情况。同时要尽量避免使用直接作用于下颌的矫形力，以免增加颞下颌关节的负担，造成颞下颌关节的损伤。

本研究结果发现关节上间隙从大到小为Ⅱ类、Ⅰ类、Ⅲ类骨面型组，关节后间隙从大到小为Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅰ类骨面型组，Ⅰ类、Ⅱ类骨面型组的关节前间隙均大于Ⅲ类，三组中Ⅱ类骨面型组的关节前间隙均值最大，这与Arnett等[15]的研究结果一致。研究結果提示Ⅱ类骨面型错患者颞下颌关节区域松弛度比Ⅰ类、Ⅲ类骨面型患者大，在临床治疗中更容易改变Ⅱ类骨面型错患者的髁状突位置，这对于引导下颌向前生长是非常有利的，但是松弛的结构也会导致矫治结束后容易复发，改变后的髁状突位置难以稳定。因此相对于Ⅰ类、Ⅲ类骨面型错患者，在治疗中改变了髁状突位置的Ⅱ类患者后期需要更长的保持时间。

综上所述，恒牙列初期不同矢状骨面型错患者的颞下颌关节形态结构及髁突位置均有显著不同，在正畸过程中的反应与预后也不相同，因此临床中应当关注不同矢状骨面型错患者的颞下颌关节形态结构及髁突位置的差异，避免引起颞下颌关节功能异常。

参考文献

[1]马肃，皮昕.与颞下颌关节形态的关系[J]，国外医学口腔医学分册，1991，18（1）：40-43.

[2] Woodside D G，Metaxas A，Altuna G.The influence of functional appliance therapy on glenoid fossa remodeling [J].Am J Orthod Dentofac Orthop，1987，92（3）：181-198.

[3]傅民魁.口腔正畸专科教程[M].北京：人民卫生出版社，2010：58-76.

[4]曾祥龙.现代口腔正畸学诊疗手册[M].北京：北京医科大学出版社，2000：448.

[5]周秦，刘越胜.颞下颌关节窝形态测量方法的研究进展[J].中国美容医学，2004，13（5）：635-637.

[6] Zane Krisjane，Llga Urtane，Gaida Krumina，et al.Three dimensional evaluation of TMJ parameters in class Ⅱ and class Ⅲ patients[J].Stomatologija，Baltic Dental and Maxillofacial Journal，2009，11（1）：32-36.

[7] Ronquillo H I，Guay J，Tallents R H，et al.Comparison of internal derangements with condyle-fossa relationships， horizontal and vertical overlap， and Angle Class[J].Journal of Craniomandibular Disorders Facial，1988，2（3）：137-140.

[8] Katsavrias E G，Halazonetis D J.Condyle and fossa shape in Class Ⅱ and Class Ⅲ skeletal patterns：A morphometric tomographic study[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2005，128（3）：337-346.

[9] Roth R H.Functional occlusion for the orthodontist[J].J Clin Orthod，1981，15（1）：32-40.

[10]王晓宇，厉松.安氏Ⅱ～1青少年髁突运动轨迹与颞下颌关节形态的研究[J].北京口腔医学，2011，19（3）：164-166.

[11] Rodrigues A F，Fraga M R，Vitral R W.Computed tomography evaluation of the tempo-romandibular joint in Class I malocclusion patients：condylar symmetry and condyle-fossa relationship[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2009，136（2）：192-206.

[12] Cohlmia J T，Ghosh J，Sinha P K，et al.Tomographic assessment of temporomandibular joints in patients with malocclusion[J].Angle Orthodontist，1996，66（1）：27-35.

[13]赵燕平，马绪，邹兆菊.健康成人髁状突在关节窝中位置的探讨[J].中华口腔医学杂志，1993，28（2）：70-72.

[14] Pullinger A G，Seligman D A，Gornbein J A.A multiple logistic regression analysis of the risk and relative odds of temporomandibular disorders as a function of common occlusal features[J].Journal of Dental Research，1993，72（6）：968-979.

[15] Arnett W，Mc Laughlin R P.Facial and Dental Planning for Orthodontists and Oral Surgeons[M].New York：Mosby，2004：145-146.

（收稿日期：2017-10-27）