剖宫产术后子宫疤痕妊娠的临床诊治

王玉霞

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean section scar pregnancy，CSP）是指孕囊、绒毛或胎盘着床于子宫切口瘢痕处，随着孕囊的持续生长，绒毛会于子宫肌层粘连及植入，容易引起患者子宫破裂大出血，危及患者的生命安全[1]。由于CSP位置特殊，早期诊断难度较大，容易出现误诊误治，由于漏诊或者误诊引起的处理不当或者处理不及时引发的大出血，严重时需要切除子宫，严重威胁患者的生命安全。近年来剖宫产率的不断上升，CSP发生率呈增长趋势，所以临床更应该加强对CSP的关注和重视，做到及时诊断和诊治，预防大出血的发生[2]。现就剖宫产术后子宫疤痕妊娠的临床诊治进行综述。

1子宫疤痕妊娠的发病机制

目前CSP的发病机制尚不完全明确，部分学者认为与剖宫产术后瘢痕处组织缺陷有关，加之细胞滋养层在低氧环境下具有更高的增殖和侵入能力，子宫瘢痕刚好提供了这一环境，这也可能是CSP发生的原因之一[3]。剖宫产对子宫具有创伤性，会使其内膜基层损伤，而子宫切口组织修复不全，子宫内部局部发育不良，导致子宫肌层断裂，出现微小裂隙或通向宫腔的窦道。发生再次妊娠时，受精卵通过瘢痕处微小间隙着床于瘢痕处[4]。周春慧等[5]研究指出剖宫产后60.32%的子宫下段切口肌层处有黏膜层向浆膜层呈楔形凹陷。邵秀芳等[6]研究中依据孕囊的生长方向，将CSP分为两种类型，一种是内向型，即孕囊种植在切口瘢痕处，向宫腔内生长，有子宫破裂大出血危及生命的风险。一种是外生型，即于囊在子宫瘢痕处种植，向富强、膀胱方向生长。滋养细胞为了获得更多的营养突破子宫内膜侵入子宫肌层，形成植入性胎盘，妊娠晚期会穿透子宫肌层并突破浆膜层侵入膀胱，发生穿透性胎盘植入，容易发生产后大出血。

随着超声技术的不断发展，学者结合临床超声特点将CSP分为三种类型：Ⅰ型：瘢痕处宫腔内孕囊存活型，妊娠囊大部分位于瘢痕上方的下段宫腔内，可见胚胎即胎心搏动，妊娠囊周围局部肌层血流丰富。Ⅱ型：瘢痕处肌层内妊娠囊型，妊娠囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层，妊娠囊附着处肌层变薄，胚胎通常结构模糊，周围局部肌层可见丰富血流信号。Ⅲ型：包块型，即紫红前壁下段可见囊实性或者实性混合回声包块，局部肌层变薄，其界限模糊，局部可见丰富血流信号，可探及告诉低阻的血流频谱[7]。

临床患者发生CSP，可能出现此次停经后阴道不规则出血，且阴道流血可能呈突发性大出血或者点滴状，具有先兆性子宫破裂时可并发腹部疼痛[8]。临床中的出血可能是由于绒毛滋养细胞侵入子宫肌深层，从而导致局部血管出血破裂。CSP引起的突发性大出血，可能危及患者的生命。

2子宫瘢痕妊娠的诊断

2.1辅助诊断 剖宫产子宫瘢痕妊娠临床误诊率较高，通常会被误诊为宫内妊娠、流产等。临床早期对CSP的诊断，可有效预防子宫破裂大出血等并发症的发生，规避患者生命安全威胁。在临床实际诊断中，我们要结合病史和临床表现，然后采用相关的辅助手段进行诊断。常见的辅助诊断方法有：

2.1.1血β-人绒毛促性腺激素测定诊断 血β-人绒毛促性腺激素的测定，是CSP的主要辅助诊断手段，并且在CSP的诊治过程中监测治疗效果也具有重要的价值[9]。

2.1.2超声诊断 研究显示，采用阴道超声诊断CSP的敏感性高达85%[10]。阴道超声诊断标准为：宫腔积宫颈管内未见任何妊娠组织；妊娠囊位于子宫下段以及子宫峡部前壁；妊娠囊着床于子宫肌层，且附着于子宫疤痕处纤维组等位置；彩色多普勒血流显示，妊娠物内及周围可见大量静脉样血流频谱及动脉高速低阻血流频谱。阴道三维超声成像可以清晰的反应妊娠囊的位置、形态，子宫颈、子宫下段瘢痕于妊娠囊的关系，为临床准确诊断CSP奠定了基础。

2.1.3核磁共振诊断 与超声诊断对比核磁共振具有其显著的优势，通过多为图像清晰显示子宫宫腔、剖宫产瘢痕、孕囊之间的关系，且可以风险异位妊娠的具体结构和位置。缺点是检查费用昂贵，在临床中难以推广[11]。针对核磁共振诊断特點，临床中可对怀疑为CSP患者，经彩色多普勒超声诊断无法确诊时进行磁共振检查。

2.1.4诊断性宫、腹腔镜诊断 随着腹腔镜在临床的广泛应用，腹腔镜检查已经成为CSP诊断的重要手段之一。腹腔镜下可以清晰观察盆腔内环境、子宫形态、输卵管、卵巢，并且对CSP浸润深度也可以清楚显示。宫腔镜的检测需要对宫颈进行扩张，可发现子宫下段妊娠组织及空虚宫腔[12]。

2.2 CSP的鉴诊断 临床诊断CSP时需要与宫颈妊娠、自然流产的鉴别。宫颈妊娠一般出血较为严重，妇科检测可见宫颈显著膨大切呈桶状，变软变蓝，宫颈外口扩张，边缘变薄，内口紧闭。临床可以通过超声辅助诊断，清楚显示宫颈空虚，妊娠物位于膨大宫颈管内[13]。而自然流产通过超声可见自然流产妊娠囊位于宫颈管处，且无胚芽或胎心搏动，宫腔内有妊娠物和血块，提示胎死宫内，检测血β-人绒毛促性腺激素水平显著下降[14]。

3子宫瘢痕妊娠的治疗方法

子宫瘢痕妊娠发生自发性子宫破裂的几率大于无疤痕子宫妊娠，而子宫瘢痕处妊娠发生自发性子宫破裂的几率更高[15]。所以，临床早期诊断，选择科学合理的CSP治疗方法，临床可通过临床表现、孕周、血β-人绒毛促性腺激素水平、妊娠囊大小基部为等选择不同的治疗方法。临床对CSP 的治疗无统一标准，但应遵循在保障患者生命安全的前提下，保留其生育功能。CSP的主要治疗方法包括以下几种：

3.1期待治疗 CSP着床于子宫瘢痕处，但向宫腔内生长，这种情况临床可能妊娠到足月分娩。而对于植入到子宫瘢痕，且向瘢痕深部及子宫浆膜层生长的，容易发生早孕期自发性子宫破裂，临床应及早给予处理[16]。因此，在制定治疗方案时应考虑风险因素、治疗要求、再次妊娠几率及是否希望继续此次妊娠。

3.2药物治疗 临床采用药物治疗无统一标准，一般认为血β-人绒毛促性腺激素水平<5000 mIU/ml，采用甲氨蝶呤全身给药，当>6000 mIU/ml时应在全身给药的基础上联合局部用药以及重复给药。术前用药可以减少术中出血量，术后给予持续性疤痕妊娠辅助治疗。对于重复全身给药时需给予四氢叶酸解毒。当前临床常用药为甲氨蝶呤、米非司酮，给药方式为单纯用药和联合用药。米非司酮属于高效孕激素拮抗剂，与孕酮受体竞争性结合，从而降低孕酮水平，使子宫内膜绒毛滋养细胞坏死变性，释放内源性前列腺素，最终导致黄体萎缩，实现终止妊娠的效果。但是单纯使用药物治疗主要针对无下腹痛、血流动力学稳定，子宫未破裂，并且妊娠时间<8孕周，CSP与膀胱肌层的距离<2 mm患者。刘蓉[17]研究中指出在阴道超声下注入甲氨蝶呤，50 mg/次，2次/d，同期口服米非司酮，2次/d，50 mg/次，治疗CSP，治疗效果理想，治愈率高，临床不良反应少。

3.3手术治疗 临床采用手术治疗CSP，主要针对停经时间长，胎盘植入面积达，药物保守治疗血β-人绒毛促性腺激素水平下降不理想患者。CSP患者出现危及生命安全的并发症时，例如子宫破裂，发生难以控制的大出血，应给予手术治疗。具体选择手术方式，应结合患者个体差异、妊娠情况决定。临床手术方式包括以下几种：

3.3.1子宫动脉栓塞联合清宫术 临床直接清宫难以清除瘢痕妊娠物，且损伤范围大，容易造成宫腔、颈管粘连的形成，也容易发生子宫穿孔破裂、膀胱损伤，严重时会发生大出血。子宫动脉栓塞术是一种介入治疗手段，经股动脉行单侧或双侧子宫动脉栓塞，栓塞后使病灶处于缺血缺氧状态，逐渐坏死，进而有效控制子宫峡部血管损伤所造成的阴道大出血，预防和减少清宫术诱发大出血的风险。常用明胶海绵为栓塞剂，栓塞动脉14～21 d可被吸收溶解，子宫动脉复通，对再次妊娠无影响。子宫动脉栓塞联合清宫术可快速、安全、有效的进行栓塞，并且保留患者的子宫，尤其是对病情严重的突发性出血患者，是一种较好的选择，可以实现应急止血的目的。

3.3.2开腹手术 传统开腹手术治疗CSP，术后血β-人绒毛促性腺激素水平可在7～14 d快速下降至正常水平。但是开腹手术对患者创伤大，患者需要长时间恢复。开腹手术可以切除陈旧瘢痕，修组子宫瘢痕，预防瘢痕妊娠的再次发生。在临床中对于子宫破裂大出血、无生育要求、子宫瘢痕修复难度大的患者，可选择开腹切除子宫以挽救患者的生命。

3.3.3腹腔镜手术 腹腔镜适用于妊娠组织向腹腔和膀胱内生长的CSP患者。该方法可靠安全，创伤性较小，手术时间短，患者出血量较少，其术后恢复较快，更主要的是可以保留患者的生育功能。同时可通过腹腔镜实施监测腹腔内环境，了解手术情况，一旦发生子宫破裂大出血，可在腹腔镜监视下行子宫动脉栓塞联合清宫术，不仅可减少出血，而且可避免切除妊娠物开放大血管。

3.3.4宫腔镜手术 宫腔镜使用范围较小，仅适用于妊娠组织向宫内生长的CSP患者。即早期剖宫产术后子宫疤痕妊娠者，且阴道出血量较少，血β-人绒毛促性腺激素水平较低。该术式是一种可视操作，可监测宫腔内环境，清楚观察孕囊大小、形态，分离孕囊快速，创面出血较少，有效预防了对其他部位的损伤。

3.3.5宫、腹腔镜联合术 宫、腹腔镜联合术手术创伤较小，手术时间短，术后肠胃功能恢复快，住院时间短。两种手术方式联合，可准确的显示宫腹腔内环境，有利于手术操作。宫腔镜下探查妊娠物位置后在腹腔镜监视下行清宫术是治疗CSP高效、安全的手术疗法。宫、腹腔镜治疗方法是一种新型手术治疗方法，该手术方法对其技术要求较高，必须有腹腔镜设备的辅助才可以进行。这是手术方法是由传统的剖宫产手术演变而来的微创手术，对CSP的治疗具有其独特的优点[18]。

3.3.6超声介入下注射聚硅醇 取膀胱截石位，常规消毒铺巾，使用一次性针经阴道超声阴道下穿刺，在孕囊肌层和周围多点注射聚硅醇，直到超声显示孕囊环状或片状强化，周边血流稀疏。聚桂醇可使子宫瘢痕处妊娠部位“帽状”硬化，病灶出血少[19]。同时术后患者不良反应少，恢复时间短，费用低，疗效确切，安全性好，值得临床推广应用。

3.3.7阴式手术 阴式手术是今年发展起来的治疗CSP的手术方式，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，金属导尿管排空膀胱，在阴道前壁的阴道膀胱凹陷下弧线切开阴道粘膜，分离附着在子宫颈前的位于膀胱后壁的疏松组织，上推膀胱暴露出瘢痕妊娠病灶，直視下将病灶清除及修复子宫瘢痕。该方法会患者创伤小，术后恢复快，治疗彻底，具有较高的可行性。

3.4综合方法治疗 CSP综合方法治疗是指采用药物、手术治疗。临床单一治疗方法或联合药物保守治疗CSP，治疗时间长，且难以预防阴道大出血及子宫瘢痕破裂的发生。所以，通常需要结合药物治疗或手术治疗联合药物治疗，必要时进行清宫术或子宫修补术综合治疗，以控制CSP出血，保留患者的子宫。

4子宫疤痕妊娠的预防

为了预防子宫疤痕妊娠发生率，需要从根本上加以控制，即严格掌握剖宫产适应症，有效降低剖宫产率，减少子宫瘢痕的形成，进而降低CSP的发生率。同时应加强有剖宫产史患者产前健康教育，防止意外妊娠，提高妊娠早期产检率，提高妇科医生技术水平，减少疤痕愈合不良反应，也是CSP的重要预防手段[20]。

5结语

CSP是一种特殊的异位妊娠，临床应做到及时发现，及时治疗，避免子宫破裂大出血危及患者的生命安全。临床应提高早期诊断率，并且给予适当的治疗，在保证患者生命安全的前提下，尽量保留患者的生育能力。

综上所述，我们对当前剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊治进展有了一个良好的认识，今后应加强对患者的临床诊断，并根据临床诊断的结果对其进行有效地治疗，以实现良好的预后效果。

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收稿日期：2018-4-16；修回日期：2018-4-26

編辑/王海静