高场MR多种成像技术与梗阻性黄疸中医辨证分型相关性研究

高 银，刘 勇，宋震宇，张刘璐

（西南医科大学附属中医医院磁共振室，四川泸州 646000）

黄疸，古称“黄瘅”，主要以目黄、身黄、尿黄为表现[1]。西医认为黄疸是血中胆红素超过34.2 umol/L，皮肤、黏膜及体液被染成黄色的一种表现。黄疸是既属于独立的疾病，也是多种疾病的临床表现[2]。中医对黄疸的认识以辨证论治为主，并运用医师的理论知识和临床经验分析病情，做出诊断、治疗。这种过程缺乏客观性、规范性指标，对于进行流行病学调查研究有难度，另外其可重复性差，不利于年轻医生学习掌握而传承。如何使中医辨证具体化、客观化、规范化，便于传承，成为现代医生共同的责任，也是摆在现代中西医面前亟待解决的问题。本研究以梗阻性黄疸为主导，通过高场MR多种成像技术征象观察梗阻部位病变的形态、信号，肝内外胆管扩张的征象，寻找其与梗阻性黄疸辨证分型的客观规律，协助中医辨证分型。

1 资料与方法

1.1 资料

回顾分析2014年11月至2016年11月期间，由同两个中医师共同辨证分型、具有完整临床或病理资料的梗阻性黄疸病例104例，年龄16～87岁，平均（63.5±11.8）岁。其中阳黄组50例包括良性病变45例，恶性病变5例；阴黄组54例包括恶性病变48例，良性病变6例。

1.2 设备与方法

所有患者均采用西门子3.0 T超高场磁共振，行T1WI、T2WI、DWI、T1WI动态增强扫描、MRCP 检查。MRCP采用无间隔扫描技术，TR为2 000 ms，TE为701 ms，FOV为380×380 mm，层厚为1.5 mm。

所有病例由肝胆科两位高年资中医师依据中华中医药学会黄疸诊疗指南[3]及患者症候表现辨证分型为阳黄证及阴黄证。

1.3 图像分析

观察梗阻部位病变的形态、信号，肝内外胆管扩张的征象。在MRCP图像测量胆总管扩张的直径。根据Guibaud等[4]的分度法将扩张的胆管分为3度。

轻度：胆总管直径0.7～1.0 cm，仅有肝外胆管扩张者为轻度扩张；中度：胆总管直径1.1～1.3 cm，肝内胆管扩张程度小于2/3者为中度扩张；重度：胆总管直径大于1.3 cm，肝内胆管扩张程度大于2/3者为重度扩张。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件分析，采用c2检验，秩和检验及ROC曲线分析的统计方法，以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 梗阻性黄疸MRI常规序列、DWI、增强扫描征象

良性梗阻性黄疸根据病因的不同，在MRI常规序列及DWI序列上信号差异大，而恶性梗阻性黄疸的信号差异小；两组病例在动态增强扫描时呈均匀或不均匀强化，见表1～2。

表1 良性梗阻性黄疸的MRI征象

表2 恶性梗阻性黄疸的MRI征象

2.3 两组胆总管扩张程度比较

将胆总管扩张程度分为三度，两组病例胆总管扩张程度具有统计学差异，且阴黄组较阳黄组扩张程度更大（Z=6.060，P＜0.05），见表3。

2.3 两组ROC曲线绘图

对两组扩张胆总管的直径作ROC曲线绘图，得出ROC曲线下面积AUC=0.844，说明胆总管扩张的直径具有一定的诊断价值。以胆总管直径=1.45 cm为最佳界点判断阴黄证与阳黄证，其敏感性和特异性分别为79.6%和82.0%，见图2。

图1 2组病例病因和肝内胆管扩张征象

表3 两组胆总管扩张程度

图2 ROC曲线绘图

3 讨 论

中医对于黄疸的研究源远流长，早在《素问·平人气象论篇》[5]就首次对黄疸一病名进行了阐述。《灵枢·论疾诊尺》则通过“寒热身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也”最早描述了黄疸的三大特征。从古至今黄疸病名的分类众多，《金匮要略》将黄疸分为黄疸、酒疸、谷疸、女劳疸、黑疸。《千金要方》将黄疸分为黄汗，黄疸，谷疸，酒疸，女劳疸。《诸病源侯论》继承仲景观点的同时，引入了“阴黄”一说，韩袛和在《伤寒微旨论》首次明确提出阴黄病、阳黄病，并有专篇《阴黄证篇》，形成了初步的辨证论治理论体系，元代《卫生宝鉴》总结并完善了阳黄和阴黄的辨证论治理论，并一直沿用到现在，占有最重要的地位。

MRI具有多方位、多参数、多序列成像，无射线危害等优势,不仅可以清晰显示肝脏、胆道、胰腺及十二指肠的形态改变，而且对疾病的信号改变异常敏感，特别是利用DWI，还可以在细胞水平反映疾病的性质，判断疾病的良恶性[6～8]。动态增强技术[9-10]可以反映组织的血供特点，大多数恶性肿瘤有丰富的小动脉网供血，较正常组织或者炎性组织丰富，而不同来源的肿瘤，病理成分及血供特点也不同，因此MRI动态增强技术对于良恶性胆道梗阻的定性诊断是必不可少的[11]。尤其是MRCP结合MRI多序列扫描对梗阻性黄疸病因诊断具有很高的价值[12～14]。

MRCP技术可清晰完整并多方位显示胆管树全貌，达到类似PTC或者ERCP的效果[15-16]，有利于胆胰管疾病病因的分析，有学者[17-18]应用MRCP技术对慢性胰腺炎及胰腺癌的胆胰管扩张的程度及形态进行研究，发现两者不相同，并有统计学差异。

本组中阳黄组50例，肝内胆管主要为“枯枝状”扩张，阴黄组54例，肝内胆管主要为“软藤状”扩张，与文献报道相符合[19-20]。这可能是阳黄证主要为良性病变，胆管梗阻不完全，小胆管壁逐渐增厚、纤维化，扩张受限有关。而阴黄证主要为恶性病变，病情发展快，往往为完全性梗阻，小胆管壁未被破坏，管壁柔软。阳黄组的胆总管的扩张大多数以轻-中度扩张为主，其中10例重度扩张病例中1例为先天性胆管囊肿，其余经反复追问病史，得知为患者未予正规治疗，病情反复发作，导致胆总管重度扩张。阴黄组的胆总管主要以中-重度扩张为主，其中4例为轻度扩张，最后经病理证实为分化程度较高的肿瘤，病情进展相对较慢所致。

4 结 论

几千年来，中医对于疾病的诊断是辨病与辨证相结合，而西医伴随各种实验室技术和影像学技术的不断发展取得了长足的进步。本文研究结果表明高场MR多种成像技术在病因方面能为梗阻性黄疸的中医辨证分型找到西医证据，能协助梗阻性黄疸中医辨证分型，使其逐步走向“客观指标一证”的诊断模式，以促进中医整体辨证思维的发扬光大，对临床诊疗、教学及科研具有重要价值。