经皮脊柱内镜技术治疗椎间盘源性马尾综合征5例疗效观察

徐 准 晏怡果 王 程 薛静波 李学林 欧阳智华 王文军

(南华大学附属第一医院脊柱外科，衡阳 421001)

马尾综合征是一种常见的下腰椎病变导致马尾神经损伤的严重疾病，发病原因有外伤、推拿按摩、椎间盘突出、肿瘤转移等，其中以椎间盘突出最常见[1]。对于马尾综合征，应尽早行手术治疗，早期解除神经压迫，可以最大程度地恢复神经功能[2,3]。传统的开放手术行半椎板或全椎板切除减压，可以获得良好的疗效。近年来，随着脊柱内镜的发展，镜下器械的研发和技术的成熟，内镜的适应证不断扩大。我科于2014年10月～2016年12月对5例椎间盘源性马尾综合征行内镜下减压手术，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组5例，男3例，女2例。年龄35～65岁，平均49.6岁。临床表现：①均有腰背部疼痛和单侧坐骨神经痛(左3例，右2例)；②均有下肢无力(左3例，右2例)；③均有鞍区、会阴部感觉障碍，肛周反射消失1例；④括约肌(膀胱、肛门)功能障碍：小便费力不尽感3例，尿潴留合并肛门括约肌稍松弛1例，大小便正常1例。4例有慢性腰腿痛病史，其中3例搬重物后出现症状加重，1例推拿按摩后症状加重；1例骑车摔伤后突发症状。行腰椎CT、MRI检查提示椎间盘突出(图1A～G)，L5/S13例，L4/5、L2/3各1例，中央偏左3例，中央偏右2例，突出间盘的面积均大于相应椎管层面面积的50%。病变椎间盘Pfirrmann分级[4]Ⅰ级1例，Ⅱ级3例，Ⅲ级1例。1例于发病后72 h手术，其余4例均于24 h内手术。

病例选择标准：符合马尾综合征的诊断，单节段病变，单侧症状，CT和MRI显示腰椎间盘突出合并椎管狭窄，硬膜囊严重受压，与临床症状和体征相符，椎间盘Pfirrmann分级Ⅰ～Ⅲ级，无明显手术禁忌证。

排除标准：有明显腰椎失稳；椎管钙化严重；腰椎肿瘤、结核；存在重要脏器功能不全及出血倾向；有神经元性疾病、精神异常。

1.2 手术方法

1.2.1 建立工作通道 病变位于L5/S1者，选择L5/S1椎板间隙入路。硬膜外麻醉，俯卧位，L5/S1椎间盘水平线与棘突中线旁开1 cm的平行线的交点为穿刺点。C臂机正侧位透视下，确定穿刺点位置满意后，做7 mm皮肤切口，置入工作通道(图1H、I)。病变位于L2/3、L4/5者，选择椎间孔入路，侧卧位，腰下垫圆柱形体位垫，胶带固定病人，标记后正中线、髂嵴最高点的连线。在C臂机辅助下确定病变椎间隙下位椎体上关节突尖部，关节突上缘连线的安全线[5]以及病变椎间盘水平线，以椎间盘水平线水平向上20°～30°为穿刺线，穿刺线上距后正中线8～12 cm的点为穿刺点。局部浸润麻醉，18G穿刺针沿标定穿刺线方向穿刺到目标椎间隙下位椎体上关节突，X线正位像显示穿刺针位于上关节突尖部，椎间隙上缘，侧位X线显示位于上关节突尖部前缘，椎间孔后上缘，为理想位置。沿穿刺针方向行椎间孔成形术，置入工作通道。

1.2.2 手术操作 经工作通道，置入脊柱内镜(Joimax，FS6342181O)。使用蓝钳、髓核钳、枪钳等咬除黄韧带、后纵韧带、椎间盘组织，使用镜下磨钻磨除增生骨质，扩大根管及椎管。双极射频止血，并对纤维环撕裂口行皱缩成形术。彻底减压后，拔出工作通道，缝合伤口，无菌敷料覆盖。减压彻底标志(图1J)：①镜下可见硬膜囊及神经根膨隆，形状正常，颜色红润，神经根松弛；②镜下可见硬膜囊随心脏搏动；③椎间孔入路时，做直腿抬高试验，可见神经根活动度好。

1.2.3 术后处理 予以脱水、消肿等处理。卧床休息1～2天，佩戴腰围4～12周，术后3个月内避免体育活动及过度体力劳动。每3个月门诊随访一次。术后第3天复查腰椎MRI明确椎管及根管情况。治疗前、术后即刻、术后3个月以及末次随访采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)评价疼痛程度，0表示完全无症状，10表示疼痛严重难忍。采用日本骨科学会(Japanese Orthpaedic Association,JOA)下腰痛评分标准，满分29分，改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)/(29-治疗前评分)]×100%。改善率75%～100%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，0%～24%为差。

2 结果

5例均顺利完成手术，未发生神经根损伤、硬膜囊撕裂、椎间隙感染等并发症。1例术后第5天下床后突发左下肢疼痛，复查腰椎MRI示椎间盘突出复发，二次内镜手术，症状缓解。

术后第3天复查MRI提示椎管及根管无明显受压(图1K～M)。5例随访6～24个月，平均12.4月。术后即刻下肢疼痛VAS评分由术前7.8±0.7降至2.8±0.7(配对t检验，t=9.45，P=0.00)，术后3个月为2.4±0.5，末次随访为1.6±0.5。术后3个月JOA下腰痛评分由术前6.2±0.7升至20.8±2.9(配对t检验，t=9.67，P=0.00)，末次随访为23.6±2.4，优4例，良1例。下肢无力恢复情况：术后3个月下肢肌力恢复，2例由术前Ⅲ级恢复至Ⅳ级，3例由术前Ⅳ级恢复至Ⅴ级。鞍区及会阴部感觉恢复情况：2例于术后6个月恢复正常，2例于术后12个月恢复正常，1例于术后15个月部分恢复，仍残留部分感觉异常。直肠膀胱功能方面：3例小便费力不尽感者于术后5～7个月恢复正常，1例尿潴留者术后1年仍需间断导尿，有大便不尽感，偶发肠胀气。

图1 40岁，女，主诉腰痛伴右下肢间歇性疼痛乏力1年余，大小便费力、不尽感1个月，术前腰椎正侧位片(A，B)和CT(C，D)提示L5/S1少量钙化，MRI(E，F，G)提示L5/S1巨块椎间盘脱出。术中定位(H，I)可见工作管道在侧位片上位于病变间盘的层面，正位片上位于椎板间隙处。彻底减压(J)后可见硬脊膜(实心箭头)和神经根(空心箭头)膨隆，颜色红润。术后第3天复查腰椎MRI(K，L，M)，可见巨块脱出的椎间盘消失

3 讨论

马尾综合征以鞍区感觉、括约肌功能及性功能障碍为主要特征[6，7]。由于个体差异，发病早期并不一定满足所有的诊断标准，所以详细的病史采集、全面的体格检查、早期的影像学检查对疾病的早期诊断很重要。Jalloh等[8]研究显示延误马尾综合征治疗的首要原因是对疾病不及时的诊断。本组5例均出现腰背部疼痛，鞍区、会阴区感觉减退，可认为是马尾综合征的常见症状，而鞍区、会阴部感觉减退可作为马尾综合征的较特异性的体征。

马尾综合征的病因是马尾神经及神经根牵拉受压。早期、彻底手术减压才能解决根本问题。研究显示[9,10]，马尾综合征应尽早手术治疗，发病后48 h内手术效果较好。传统的开放手术是马尾综合征的常规治疗方法，通过打开部分或者全部椎板，较充分地暴露视野，以达到彻底取出压迫神经的病变组织的目的，从而彻底减压椎管和根管，为神经功能的恢复提供更好的条件。但开放手术也有缺点：一是常规的后路手术需要剥离椎旁肌，可能引起术后腰背部疼痛；二是需咬除椎板，破坏脊椎的后方结构，引起椎体间失稳，加速脊柱退变。对于年轻的病人，如进行椎体间融合手术，存在牺牲腰椎活动节段的代价。目前发展的脊柱微创技术已广泛应用于腰椎疾病的治疗中，Kim等[11]通过前侧方入路，经腹膜后间隙建立工作通道，显微镜下从椎体的侧方切除椎间盘，到达椎体后缘后，通过磨钻磨除椎体后缘骨质，扩大范围，探钩探查椎管前壁脱出椎间盘的位置，髓核钳取出椎管内间盘组织，实现椎管减压，然后置入cage行椎间融合。该术式创伤较小，避免椎旁肌广泛剥离。而对于椎间盘Pfirrmann分级Ⅰ～Ⅲ级者，不完全切除椎间盘，尽量保留腰椎运动节段，可能对术后生活质量更有利。Shih等[12]通过后路建立工作通道，显微镜下切除部分椎板，摘除突出椎间盘，实现椎管减压。该术式避免椎旁肌剥离，且对骨质破坏较少，未进行椎体间融合，保留腰椎的运动节段。近年来，脊柱内镜技术迅速发展，通过解剖椎间孔间隙或椎板间隙建立工作通道，内镜下对突出椎间盘进行摘除，最少程度地破坏脊柱结构，保留脊柱的稳定性，避免椎间融合，同时也可以对椎管和神经根管进行减压[13,14]。李广松等[15]报道40例经椎间孔脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症合并神经根管狭窄，通过椎间孔入路对神经根管进行减压，疗效满意。李小龙等[16]对16例马尾综合征行经皮内镜手术，其中1例术后出现肌力减弱，2周后逐渐恢复，1例术后9个月椎间盘突出复发，行二次手术后症状缓解，其余疗效均满意。对于马尾综合征，除了对根管进行减压外，还应对椎管进行减压，相比于单纯的根管减压，要求更大的减压范围，这就要求术中工作通道的移动范围更大，我们术中根据减压的需要，使用镜下磨钻对椎间孔或椎板骨质进行磨除，从而扩大工作通道的移动范围，实现对椎管和根管的彻底减压。

内镜技术治疗马尾综合征也有一定的适应证。对于腰椎间盘退变严重Pfirrmann分级在Ⅳ级及以上者，椎间盘退变严重，性状较差，术后椎间盘突出复发的风险较大，如身体条件许可，开放减压融合手术可能更加合适。对于椎管骨性狭窄严重者，内镜下减压可能有加重神经损伤的风险，另一方面，严重的骨性狭窄可能导致减压不充分，影响疗效。所以，内镜治疗马尾综合征应该严格把握手术适应证。本组5例术后第3天复查MRI显示突出椎间盘均被摘除，椎管及根管无明显受压，考虑该5例都是以椎间盘突出为主的椎管狭窄，或者伴有少量钙化。其中1例术后第5天椎间盘突出复发，椎间盘Pfirrmann Ⅲ级，考虑与椎间盘性状相对较差有关，当然，也可能与术中对松动的髓核摘除不彻底有关。1例术后感觉、运动均大部分恢复，仍存在大小便功能障碍，考虑可能的原因有：①术前症状严重，出现肛周反射消失、鞍区会阴部感觉明显减退、尿潴留、肛门括约肌松弛等严重的马尾神经损伤的症状：②患者65岁，年龄较大，神经再生能力较差；③发病后72 h才行急诊手术，可能错过了最佳的手术时机。

当然，对于无手术条件或术后神经功能恢复欠佳者，康复理疗也很重要。Grammaticos等[17]报道1例83岁的马尾综合征，身体条件较差，难以耐受手术，通过药物以及按摩等保守治疗，症状也逐步恢复。Kim等[18]对2例外伤术后马尾综合征行骶神经电刺激治疗，疼痛明显缓解，小便功能也有明显恢复。

综上，对于以腰椎间盘突出造成马尾综合征者，如椎间盘性状较好，Pfirrmann Ⅰ～Ⅲ级，内镜技术既可以用最小的创伤解决神经压迫，又保留脊柱的正常解剖结构，是较好的治疗方法。对于年龄较大，难以耐受开放手术者，内镜技术也是一种可选的手术方式。本研究的病例数较少，尚需更多病例及长期随访来进一步探讨脊柱内镜技术的疗效。