综合干预对基层医院清洁手术围术期抗菌药物使用情况的影响

夏荣芬

[摘要] 目的 探討综合干预对基层医院清洁手术围术期抗菌药物使用情况的影响。 方法 随机抽取山东省临沂市沂南县人民医院2016年7～12月中3种最典型的Ⅰ类切口手术病历210份（对照组）。另随机抽取2017年7～12月中采用综合干预后的3种最典型的Ⅰ类切口手术病历210份（干预组）。对照组围术期常规预防性使用抗生素，干预组在对照组基础上给予综合干预。比较两组预防用药使用大体情况、预防使用抗菌药物的用药时机选择、预防使用抗菌药物种类以及术后不良反应发生情况等内容。 结果 干预组抗菌药物预防用药使用率低于对照组（P < 0.01）。干预组合理用药情况优于对照组（P < 0.05）。对照组涉及四类9个品种抗菌药物，其中头孢菌素123例（67.2%）、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂37例（20.2%）、青霉素类18例（9.8%）、单环β-内酰胺类5例（2.8%）。干预组涉及三类9个品种，其中头孢菌素的使用比例较对照组显著增加（92.0%），β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂和青霉素类使用均有显著下降（4.0%，4.0%），已不再使用单环β-内酰胺类（即氨曲南）。所有病例均为恢复痊愈，且均无继发院内感染及与用药相关的严重不良反应。 结论 经过综合干预，我院抗菌药物的使用比例降低明显，且预防时机转向合理。但仍存在部分问题，仍需不断改进，加强干预力度和监管强度，使基层医院清洁手术围术期预防用药更趋于合理化，规范化。

[关键词] 综合干预；围术期抗菌药物使用；清洁手术；基层医院

[中图分类号] R969.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）05（b）-0116-04

The influence of comprehensive intervention in antibiotic application during perioperative period of clean operation of primary hospitals

XIA Rongfen

Pharmacy Department， Yi′nan People′s Hospital of Linyi City， Shandong Province， Yi′nan 276300， China

[Abstract] Objective To explore the influence of comprehensive intervention in antibiotic application during perioperative period of clean operation of primary hospitals. Methods A total of 210 sample of the three typical typeⅠincisions in Yi′nan People′s Hospital of Linyi City （for short “our hospital”） from July to December 2016 was selected as control group. In addition， total of 210 sample of the three most typical typeⅠincisions from our hospital from July to December 2017 were selected as intervention group. The control group was given to routine perioperative prophylactic use of antibiotics， the intervention group was given to comprehensive intervention based on the control group. The general situation of prophylaxis drugs use， timing of prophylaxis antimicrobial drugs use， type of antimicrobial drugs use and the postoperative adverse reactions were compared. Results The utilization rate of antibacterial drugs in the intervention group was lower than that in the control group （P < 0.01）. The rational use of the intervention group was superior to the control group （P < 0.05）. There were 4 classes of 9 kinds of antibiotics in the control group， including Cephalosporins of 123 cases （67.2%）， beta lactam/beta lactamase inhibitor of 37 cases （20.2%）， the Penicillin of 18 cases （9.8%）， monocyclic beta lactam of 5 cases （2.8%）. There were involved 3 class of 9 kinds of antibiotics in the intervention group， in which， the use of cephalosporins rate increased significantly compared with the control group （92.0%）， the use of beta lactam/beta lactamase inhibitor and penicillin class had declined significantly （4.0%， 4.0%）， monocyclic beta lactam type （i.e.， ammonia QuNa） was no use. The cases were all recovered after intervention， and there were no secondary infections and severe adverse reactions associated with the drug. Conclusion Through comprehensive intervention， the use of antibacterial drugs in our hospital has reduced obviously， and the timing of prevention is reasonable. But there are still parts of the problem， it still needs to continue to strengthen the intensity of intervention and regulation， to make antibiotic application during perioperative period of clean operation of primary hospitals tend to be more rationalization and standardization.

[Key words] Comprehensive intervention； Perioperative antibiotic use； Clean surgery； Primary hospitals

《中国抗菌药物管理和细菌耐药现状报告（2017年版）》[1]显示，自2011年以来，我国抗菌药物使用率、使用强度均呈下降趋势，2016年手术预防用药使用率为54.8%，其中，Ⅰ类切口为38.6%，Ⅱ类切口为76.3%，可见基层医院在抗菌药物的使用上还存在一定的问题。为继续加强和规范Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理，减少细菌耐药性的产生，降低医药费用，促进合理用药，山东省临沂市沂南县人民医院（以下简称“我院”）自2017年1月起对抗菌药物的临床应用实施了一系列的综合干预措施，并比较综合干预前后3种Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的合理性，用以评价其干预效果，以促进临床合理使用抗菌药物。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取我院2016年7～12月210份3种最典型的Ⅰ类切口手术病历，即甲状腺、乳腺和疝气手术，作为对照组。另随机抽取我院2017年7～12月210份同类切口手术病历，作为干预组。对照组中，男100例，女110例；年龄为7～42岁，平均（23.2±9.1）岁。干预组中，男97例，女113例；年龄为11～41岁，平均（27.9±12.3）岁。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

对照组主要干预方法为常规干预，如术前用电动剃毛机备皮；围术期预防性使用抗生素，保持正常的血糖浓度，充足的氧供，维持正常的体温等。

干预组在对照组基础上给予综合干预，具体如下：

①建立围术期抗菌药物合理使用的规范：临床药师根据国家下发的各类文件，结合我院的实际情况，修订我院的抗菌药物分级管理制度及围术期预防用抗菌药的合理性评价标准。②加强医务人员抗菌药物合理使用的培训：在全院外科范围内进行Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物合理使用的讲座、培训及身教，并针对常见的不合理情况进行针对性的纠正。③加强监管，完善奖惩机制：组织医务处、药剂科及各临床科室专家组成“抗菌药物合理应用评价专家组”，对我院的抗菌药物使用情况进行监督，每月抽取康复出院典型患者进行讨论点评，对抗菌药物使用中存在的问题科室或个人提出反馈，对多次提醒仍存在问题的给予通报并需承担相应的经济处罚。④纳入绩效考核机制：将抗菌药物使用情况的评价结果纳入每月医疗质量管理考核标准中，进一步对全院形成监督，对于使用不合理的科室或人给予扣除相应的指控分数，不达标者无绩效，考评不合格。⑤临床药师指导合理用药：临床药师参与临床工作的查房、会诊、病例讨论等专科会议，审核甲状腺、乳腺、疝气三类手术围术期抗菌药物医嘱的合理性、安全性及有效性，一旦发现问题应及时与医生交流，并进行讨论，指导临床合理使用抗菌药物。

1.3 调查方法

采用回顾性调查方法，设计Ⅰ类切口手术抗菌药物预防应用调查表。内容包括：①患者基本情况，性别、年龄、出入院时间、诊断、手术名称、手术时间等；②用药情况，是否用药、用药起止时间、抗菌药物名称、用法用量等。

对抽取的Ⅰ类切口手术患者出院病历详细阅览并逐项填写调查表，统计预防用药使用大体情况、预防使用抗菌药物的用药时机选择、预防使用抗菌药物种类以及术后不良反应发生情况等内容。

1.4 评价依据及标准

以《抗菌药物临床应用指导原则》2015版文件精神[2]以及抗菌药物合理使用的相关文献[3-5]作为依据，评价标准主要包括适应证、药物选择、术前给药时机、术中追加给药、术后用药时间、溶媒、用量、用法、联合用药等。见表1。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抗菌药物使用比例

对照组预防用药率达87.1%，干预组为23.8%，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

2.2 用药时机选择情况

对照组183例围术期预防用药中，12例术前1 h用药（占6.6%），90例术前0.5～1 h开始用药（占49.2%），13例术中追加给药（占7.1%），68例术后开始用药（占37.1%）。干预组50例预防用药中，无术前1 h用药者，42例术前0.5～1 h开始用药（占84.0%），3例术中追加给药（占6.0%），5例术后给药（占10.0%）。两组用药时机合理比例比较，差异有统计学意义（χ2=6.07，P < 0.05）。

2.3 用药品种的选择

两组预防性使用抗菌药物病例均只使用1种抗生素，对照组涉及四类9个品种，其中头孢菌素123例（占67.2%）、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂37例（20.2%），青霉素类18例（9.8%），单环β-内酰胺类5例（2.8%）。干预后涉及三类9个品种，其中头孢菌素的使用比例较对照组显著增加（92.0%），β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂和青霉素类使用均有显著下降（4.0%，4.0%），已不再使用单环β-内酰胺类（即氨曲南）。见表3。

2.4 术后不良反应发生情况

对照组与干预组病例均为恢复痊愈，且均无继发医院内感染，均未发现与用药相关的严重不良反应。

3 讨论

3.1 我院综合干预前围术期预防用药存在的主要问题

抗菌药物的合理使用对于减少耐药菌株的产生及预防手术部位的感染有着非常重要的作用[6-12]。我国自2011年开展抗菌药物专项整治活动以来，明确规定Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%[13]。实施综合干预之前，我院Ⅰ类切口手术严查的过程中发现还存在一系列问题：①预防用药时机不当，部分患者术后才开始用药，错过了抗菌药物预防的最好时机；②预防用药级别过高，一般清洁手术应以一、二代头孢菌素为主，而调查过程中有部分患者预防用药缺采用了β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂；③预防疗程偏长，一般这三类清洁手术应在术前预防用药1次，最多不超过24 h即应停药，但调查时存在部分从术后用到出院者。

3.2 综合干预后围术期预防用药使用比率

面对上述问题，我院根据实际情况，并结合近年来原国家卫生和计生委要求进一步严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点[2，13-14]，开展了一系列的管理措施，以期为临床合理用药提供参考，保证用药安全，结果综合预防用药使用率从干预前的87.1%降至23.8%，效果显著。

3.3 用药时机的选择

点评过程中以预防用药在术前0.5～1 h者为合理的标准，疗程原则上≤24 h。本研究对照组围手术预防用药合理率为49.2%，干预组为84.0%，效果较为明显。原因可能为：①部分医务人员对讲座内容的理解存在偏差，对相应政策规范没有领会透彻。如当手术时间长，出血量过多（>1500 mL）时为缓解病情危急，可术中补药，手术医生理解为术中给药也是合理的。②临床医师对手术室及病房洁净度的部分不信任，担心术中或术后切口受感染。针对上述现象，后期针对相关政策法规的解读会更加具体详尽[15-19]。

3.4 用药品种选择

通过分析比较发现两组用药品种从四大类9个品种降至三大类9个品种。38号文中[20]明确规定甲状腺、乳房、疝气手术原则上不使用预防用药，如有适应证首选一代头孢菌素如头孢唑林，但目前仍存在甲状腺、乳房、疝气手术预防使用二代、三代头孢菌素的现象，故仍需加强药物品種选择的管理和宣教。

可见经过综合干预，我院抗菌药物的使用比例降低明显，且预防时机转向合理，但仍存在部分问题，提示我院应针对以上问题，仍需不断改进，加强干预力度和监管强度，使我院清洁手术围术期预防用药更趋于合理化、规范化。

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（收稿日期：2018-02-12 本文编辑：李岳泽）