胎儿肾动脉与大脑中动脉阻力比值对妊娠期肝内胆汁淤积症导致胎儿缺氧的诊断价值

邱鹏远 李令枝 黄浩英 黎文 黄利川 陈春丽 吴碧荔 麦雪琴 沈丽菲 何丽

佛山市南海区第四人民医院超声科（广东佛山 528211）

妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholesta⁃sis of pregnancy，ICP）是一种妊娠特发性疾病，常发生于妊娠中、晚期，以不明原因的皮肤瘙痒、肝功能异常、产后迅速消失或恢复正常为其临床特点。罹患该病的孕产妇预后良好，其主要危害是导致围产儿病死率增加，包括早产、胎儿窘迫、胎死宫内、死产及羊水胎粪污染等［1］。ICP在世界范围内有不同程度的流行。发病机制还没有完全了解，多因素影响其发展，包括遗传变异，饮食因素，激素的变化，以及环境的影响［2］。近年来胎监、脐动脉血流分析和B超生物物理评分经常被应用到ICP胎儿宫内状况的监测中［3］，胎儿肾动脉（RA）与大脑中动脉（MCA）阻力比值应用于监测ICP胎儿宫内状况的公开报道极少。本研究通过分析50例本院收治的ICP孕妇胎儿RA与MCA阻力比值，探讨其对胎儿宫内缺氧的诊断价值，为临床提供多一个新的监测方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年3月至2017年12月我院收治的50例ICP孕妇作为观察组，年龄22～35岁，平均（28.82±4.01）岁；孕周30～37周，平均（33.50±3.14）周。选取同期50例正常孕妇作为对照组，年龄 21～34岁，平均（27.24±3.53）岁；孕周31～39周，平均（34.16±2.37）周。所有孕妇月经周期规律、末次月经明确、无其他高危因素，均为单胎妊娠，所有胎儿经超声检查无畸形。

1.2 方法应用GEVolusion E8彩超机，探头频率3.5～5.0 MHz，首先对胎儿进行常规产科超声检查排除胎儿畸形，再通过测量双顶径、股骨长径等估算其孕周。选定标准双顶径测量切面，观察到从前向两侧眼眶侧缘走行的大脑中动脉（MCA），于靠近近场一侧中段获取满意的血流频谱。然后应用彩色多普勒技术显示肾动脉（RA），选择靠近近场者获得肾门部RA血流频谱。测量所有胎儿RA及MCA阻力指数（RI），搏动指数（PI）及收缩期最大血流速度与舒张末期血流速度的比值（S/D），并计算同一胎儿的RA和MCA的阻力比值。

1.3 评估指标ICP孕妇的纳入标准（根据《2015年妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》）［2］：（1）妊娠中晚期出现皮肤蜃痒，伴有或不伴有黄疽；（2）空腹血总胆汁酸≥10μmol/L；（3）胆汁酸水平正常，但有其他原因无法解释的肝功能异常；（4）皮肤瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常。胎儿宫内缺氧判断标准（以《妇产科学》第8版为依据，符合以下标准中的一条）：（1）胎动减少或消失；（2）NST无反应型；（3）无胎动与宫缩时，胎心率＞180 min或＜120 min，持续10 min以上；（4）基线变异频率＜5 min；（5）OCT可见频繁重度变异减速或晚期减速；（6）胎儿生物物理评分≤6分；（7）羊水粪染。

1.4 统计学方法选择统计学软件SPSS 18.0进行分析，计量资料以均数±标准差表示，进行t检验，计量资料采用百分比（%）表示，进行χ2检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胎儿RA、MCA血流阻力指标的变化ICP组RA及MCA的S/D值、RI值、PI值高于对照组（表1）；将胎儿肾动脉和大脑中动脉的S/D、RI、PI作比值，ICP组S/DRA/MCA、RIRA/MCA及PIRA/MCA较对照组增高，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表1 ICP组与对照组的RA与MCA阻力指标比较Tab.1 Comparison of RA and MCA resistance indexes between group ICPand control group ± s

表1 ICP组与对照组的RA与MCA阻力指标比较Tab.1 Comparison of RA and MCA resistance indexes between group ICPand control group ± s

组别ICP组对照组P值例数50 50-RA MCA S/D 5.48±0.30 4.53±0.57＜0.05 RI 0.97±0.06 0.81±0.04＜0.05 PI 2.38±0.26 1.80±0.11＜0.05 S/D 3.93±0.43 4.29±0.55＜0.05 RI 0.74±0.03 0.76±0.03＜0.05 PI 1.46±0.18 1.54±0.14＜0.05

表2 ICP组与对照组的RA与MCA阻力比值比较Tab.2 Comparison of RA and MCA resistance ratios between group ICPand control group ± s

表2 ICP组与对照组的RA与MCA阻力比值比较Tab.2 Comparison of RA and MCA resistance ratios between group ICPand control group ± s

组别ICP组对照组P值例数50 50-S/DRA/MCA 1.41±0.14 1.07±0.08＜0.05 RIRA/MCA 1.32±0.13 1.06±0.07＜0.05 PIRA/MCA 1.64±0.14 1.18±0.08＜0.05

2.2 对比分析超声诊断结果及产后诊断结果从50例ICP孕妇产后诊断可知，21例胎儿存在宫内缺氧，29例无存在；而本研究中当S/DRA/MCA＞1.45，RIRA/MCA＞1.12，PIRA/MCA＞1.32时，产前预测20例胎儿存在宫内缺氧，30例患者无存在，因此误诊1例，漏诊2例，超声对ICP孕妇诊断胎儿宫内缺氧的敏感性、特异性、阳性预测率、阴性预测率、假阳性率和假阴性率分别为90.48%、96.56%、94%、6%、5%和6.67%。将超声诊断的阳性预测率和产后诊断的阳性预测率进行比较可知，两者差异无显著性，P＞0.05。见表3。

表3 ICP组胎儿产前与产后诊断结果对照Tab.3 Comparison of prenatal and postnatal diagnosis results between group ICPand fetus 例

3 讨论

ICP作为一种妊娠特异性肝病，由于一系列不良后果而得到越来越多的重视。但由于其难以捉摸的发病机制，ICP已成为产科医生管理的棘手问题。熊去氧胆酸治疗已被证明能改善孕妇瘙痒症状以及生化测试［4］，但是没有治疗方式已被证明能明确改善ICP胎儿的结局［5］。一项基于12年的人群队列研究显示ICP孕妇发生自发性和医源性早产、引产率增高［6］。ICP孕妇选择行剖宫产足月胎儿继发新生儿呼吸窘迫综合征的危险性高［7］。因此，完善胎儿宫内状况监测很必要。

临床上脐血流S/D比值是很重要的一种判断胎儿宫内缺氧与否的指标［8］。国内外研究指出ICP胎儿脐血流S/D值和RI值高于正常妊娠胎儿，有一定的预测价值［9-10］。但是，脐血流仅反映胎儿与胎盘间循环阻力特征，未能真正反映胎儿自身循环状况。本次研究的理论基础是晚孕胎儿宫内缺氧早期为保证重要器官特别是脑的血液供应，大脑中动脉（MCA）血流阻力降低，而周围血管，特别是肾动脉（RA）血流阻力明显升高。

在国内，已见超声观察晚期ICP胎儿RA、MCA及其比值等参数变化的对比研究报道，如温州医学院附属第一医院刘景云等［11］通过研究显示胎儿RA和MCA血流动力学可以早期判断ICP胎儿的循环状况。但是，ICP有明显地域和种族差异。在我国，长江流域是发病率较高的地区，针对ICP的研究报道较多。而广东省内未见针对胎儿RA与MCA阻力比值预测胎儿宫内缺氧的公开研究报道。

本研究的目标人群是广东省内常住居民。通过研究也得出了相似的结论。实验结果显示，ICP组与对照组相比，肾动脉S/D、RI、PI增高，大脑中动脉流速增高，S/D、RI、PI减低，差异有统计学意义（P＜0.05）。ICP组S/DRA/MCA、RIRA/MCA和 PIRA/MCA较对照组增高（P＜0.05）。可见，运用MCA与RA两者血流指数比值可敏感、可靠地反映胎儿循环状况，有利于及时发现宫内缺氧情况，预测不良事件的发生。但是本研究仍不可避免出现误诊漏诊情况。而且鉴于无论采取何种胎儿监护手段均难于预测胎死宫内，为防止死胎的发生更应注意对ICP疾病严重程度的判断，定期复查胆汁酸水平，适时终止妊娠［12］。