精准护理在提高儿科病房危急值护理文书记录率中的应用

唐 云， 张 红， 崔世红， 张庆华

(新疆医科大学第一附属医院儿科， 乌鲁木齐 830054)

精准护理是指在护理管理中应用精准管理模式，强调精准，从护理工作实际出发，对护理程序优化，制定统一的标准。充分发挥护理工作中的导向作用，以促进护理质量的提高，提升患者对护理工作的满意度[1]。危急值(Critical value)是指检查结果提示患者存在病理生理紊乱，如不及时进行适当的治疗将会威胁患者生命[2-3]。儿科特点是患儿起病急，病情来势凶猛，变化快，突发情况多，意味着危急值出现频次多，危急值及时报告和快速处理对尽早发现危重患儿，提高危重症抢救成功率尤为重要。国际医疗卫生机构认证联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,JCI)建议规范临床检验危急值的流程，并将其作为患者安全目标管理之一，根据上报的危急值要采取安全措施[4]。危重患儿成功的抢救离不开护士及时了解到检验信息，并及时执行危急值医嘱，准确记录护理文书，制定护理措施，确保护理质量和护理安全。新疆医科大学第一附属医院小儿内二科自2016年4月起实施危急值精准护理，优化护理流程，以提高危急值的护理文书记录率，从而提升患儿安全，经过1年多的实践，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料将2016年1-6月实施精准护理前后危急值报告登记总数142例和危急值的护理文书记录率纳入研究。其中男性91例，女性 51 例，年龄2个月～14岁，平均(4.6±2.8)岁，其中2016年1-3月危急值报告登记的77例为对照组(实施前)，2016年4-6月危急值报告登记的65例为观察组(实施后)。2组患儿性别、年龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法对全科护理人员进行“危急值报告流程”精准护理培训，优化护理程序，由护士长和一名指定护士负责监管，严格按照操作程序，完成各项护理工作，具体包括：(1)医护人员接收到危急值信息后，第一时间进行沟通，对接，由医生负责确认和登记，详细记录，包括危急值时间，患儿信息，危急值项目，治疗措施及接收危急值人员。(2)建立护士的《科室临床“危急值”登记本》由责任护士负责登记，处置，记录护理文书，并在治疗室该患儿的治疗盒内放置危急值标示，给大家以警示，班班交接，在下班前核对医、护危急值登记本，再次与医生进行沟通，查漏补缺。护理记录连续动态描述患儿危急值的情况。

1.3评价方法(1)查看实施精准化护理前后医护危急值登记本的记录总数和护理文书记录率的变化。(2)了解医生对护理满意度的变化(实施精准化护理前后医护沟通的有效性的满意度)。采用自行设计的医生对护士实施精准化护理的满意度调查表，内容主要有6个条目，每个条目分为满意、较满意和不满意3个选项，满意度为(满意+较满意)/总条目数，该量表设计后请相关专家对条目的代表性进行分析，该量表专家内容效度为0.932，cronbach′s a值为0.845，医生满意度的专家内容效度为0.913，cronbach′s a值为0.862，有较好的效度与信度。

1.4统计学处理采用SPSS18.0统计软件进行数据分析，实施精准化护理前后护理文书的记录率和医生对护士满意度的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1实施精准化护理前后医护危急值登记本的记录总数和护理文书记录率的比较护理文书记录率由实施精准化护理前的67.53%上升至实施精准化护理后96.92%。实施精准化护理后理文书记录率明显高于实施前(P<0.01),见表1。

表1 实施精准化护理前后医护危急值登记本的记录总数和护理文书记录率的比较

2.2实施精准化护理前后医生满意度的比较实施精准化护理后医生满意度由之前的66.7%上升至100%(P<0.05)，见表2。

表2 实施精准化护理前后医生满意度的比较

3 讨论

JCI的医院管理理念是关注患者安全和质量，通过不断的信息收集、数据分析，使医疗质量、患者安全和服务品质得以持续改进。危急值通报的目的不只是为了通报，更为了确保医生能及时给予患儿相应处置。执着和追求是精准化管理的实质，其思维模式是一种上下共同追求极致[5]。在完成危急值报告制度的工作流程中，护理人员在这个快速联动的反应机制中起到了中心枢纽作用、是重要环节，畅通了危急值患儿的绿色诊疗通道[6]。及时、正确处理并记录危急值，是临床医护人员所关注的重点[7]。小儿内二科主要收治小儿呼吸系统疾病，其疾病的特点是患者年龄越小、病情越重、并发症越多。住院患儿中，婴幼儿占80%。意味着危急值出现频率高，医护人员应及时发现、记录并做好抢救准备，准确记录护理文书。将精准化护理应用于危急值记录上，大致可概括为4个字，即精、准、严、细[8]，做到精益求精,强调将工作中的每一个环节管理好。护士要动态观察患儿病情，及时准确记录护理文书，有效评估处置效果显得尤为重要。本研究实施精准化护理后，护理文书记录率，由实施精准化护理前的67.53%提高至96.92%，提升了患儿医疗安全，确保了护理质量和护理安全，对提高临床治疗效果有积极的促进作用，医生对护理的满意度达100%。由此可见，在危急值中实施精准化护理对患儿、护士及医生都至关重要。

护理文书工作在国内经过一段简化历程，但在JCI理念看来，文书工作是护理工作的重要体现，JCI要求护士要紧紧围绕患者的病情，开展一系列的护理评估，发现问题制定计划。这就要求规范护理文书的管理，提高护理文书的书写质量，要求护士在详细了解病情、危急值，认真观察的基础上，真实有效的记录，医护记录必须保持一致。因护理记录是诊疗护理的一部分，护理记录对于一个护士的职业发展尤为重要。护士必须考虑到由自己记录下不当的护理文书所产生的问题。引导护士对照格言，履行职责。本研究将精准护理应用到危急值的护理文书记录中，提高了记录率，避免了护理实践中可能出现的纠纷、缺陷和差错。对保证护理工作安全稳定具有极其重要的意义。