基于数据挖掘技术对艾静主任医师辨治高血压经验总结

鲁 曦， 蒋裕中， 姚家慧， 艾 静

(1上海中医药大学附属曙光临床医学院; 2上海中医药大学附属曙光医院特色诊疗技术研究所、治未病科， 上海 201203)

高血压是一种常见的慢性非传染性疾病[1]，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗及社会资源，给家庭及国家带来沉重的负担[2]。中医药治疗高血压具有一定的特色与优势。艾静主任医师师承名老中医张绚邦，承袭张教授学术思想并结合自身临床经验，对高血压有着自己独特的见解。认为高血压在上盛下虚，风阳痰瘀基础上证型偏颇由高至低依序为痰瘀阻络证、心脾两虚证、肝肾亏虚证、风阳内扰证四个亚型。以张教授临床数十年经验方协定方“心脑喜康”(由丹参、珍珠母、决明子、钩藤、葛根、郁金等组成)，并据其亚型衍生出“心脑喜康”四套加减协定处方。

中医经验传承多以言传身教为主，此方式存在一定局限性，且扩散度及严谨程度较低。数据挖掘技术涉及统计、人工智能、数字信号处理等领域，将该技术与传统师徒相授及名老中医经验总结传承相结合，可以对名老中医经验进行深度挖掘。因此，本研究通过联合现代的数据挖掘技术与传统的师徒相授方式，期望能将艾静主任医师临证治疗高血压时的学术思想及用药模式较为完整的记录留存、统计总结并分析，以启示后学。

1 资料与方法

1.1临床资料选取2016年6月-2017年3月于上海中医药大学附属曙光医院治未病中心及中医内科门诊艾静主任医师所诊治高血压患者。本次研究中符合纳入标准的患者共57例，144诊次，男性23例(40.4%),女性34例(59.6%)；年龄17～79岁，平均55.94岁。纳入标准：(1)符合《中国高血压防治指南2010》[3]中的高血压定义诊断标准患者；(2)治疗接受中药汤剂者；(3)病案记录完整无缺，其中包括临床表现、舌象、脉象及中药处方等内容者。排除标准：(1)不符合《中国高血压防治指南2010》[3]中高血压定义诊断标准之患者；(2)病案记录不完善或书写内容欠规范者。

1.2研究方法通过预处理随诊记录临床病案、采集病案原始资料，根据患者姓名、年龄、性别、就诊次数及时间、临床表现、四诊信息、中西医诊断、中医证型、中药方剂等进行信息录入。症状规范化用词、中医诊断参照《高血压病中医诊疗方案》[4]及《中医心病诊断疗效标准与用药规范》[5]。症状命名参照《中医临床术语规范》，并结合艾静主任医师临证常用术语进行统一命名。中医证型参考《中医内科学》[6]所述内容并结合艾静主任医师在风阳痰瘀基础上所衍生的亚型进行分型，分别为心脾两虚证、痰瘀阻络证、肝肾亏虚证及风阳内扰证4类。中药处方名称依据《中药学》[7]中收录的中药进行名称标准化处理并参考艾静主任医师惯用术语及本院中药房命名。

所有录入至中医传承辅助平台(V2.5)的数据，通过关联规则、聚类分析、频数分析、复杂熵系统等进行数据分析，探索艾静主任医师以中医药诊治高血压的病-症-证-方-药等之间的特点及相互关联性。

2 结果

2.1高血压常见临床表现于各证型的分布综合高血压常见相关临床表现及本研究统计中症状排行较前者，分型显示分别为头晕、头胀、头痛、胸闷、胸痛及心悸六大症状对应证候的聚类分析,见表1。

2.2药物分布

2.2.1 全数患者药物频数分析 本次研究符合纳入标准的患者处方中，共涉及166味中药。现将使用频次超过半数者进行归纳，各症型具体用药总结同理。全数患者用药频数超过半数者分别为川牛膝(143次，99%)、丹参(141次，98%)、葛根(140次，97%)、钩藤(140次，97%)、决明子(138次，96%)、郁金(130次，90%)、、防己(123次，85%)、车前子(122次，85%)、珍珠母(121次，84%)、景天三七(114次，79%)、香橼(100次，69%)、黄芩(79次，55%)、酸枣仁(72次，50%)等。

表1 六大主症对应证候聚类分析/次

2.2.2 症状偏于痰瘀阻络者，药物频数分析 本次研究符合纳入标准的患者中，证属痰瘀阻络者共有74诊次，当中处方涉及110味药，用药频数超过半数者分别为川牛膝、钩藤、葛根、丹参、决明子、防己、郁金、车前子、山楂、景天三七、珍珠母、蒲黄、香橼、石菖蒲。

2.2.3 症状偏于心脾两虚者，药物频数分析 本次研究符合纳入标准的患者中，证属心脾两虚者共有59诊次，当中涉及处方112味，用药频数超过半数者分别为：丹参、川牛膝、决明子、钩藤、葛根、郁金、珍珠母、车前子、酸枣仁、黄芪、防己、香橼、景天三七、远志、合欢皮、黄芩。

2.2.4 症状偏于肝肾亏虚者，药物频数分析 本次研究符合纳入标准的患者中，证属肝肾亏虚者共有52诊次，当中涉及处方114味，用药频数超过半数者分别为：川牛膝、丹参、葛根、珍珠母、郁金、决明子、钩藤、景天三七、杜仲、防己、车前子、怀牛膝、香橼、桑寄生、黄芩。

2.2.5 症状偏于风阳内扰者，药物频数分析 本次研究符合纳入标准的患者中，证属风阳内扰者共有47诊次，当中涉及处方108味，用药频数超过半数者分别为：葛根、珍珠母、丹参、决明子、郁金、川牛膝、钩藤、车前子、防己、黄芩、远志、磁石、香橼、景天三七、酸枣仁。

2.3药物剂量本次研究符合纳入标准的患者中处方，共涉及166味中药，通过频次分析的统计中，对用药频数超过半数者进行药量分析，见本研究中常用药物用量示意表见表2。

2.4全数诊次组方规律本次研究符合纳入标准的患者处方中共涉及166味中药。将置信度设为0.95，支持度个数设置度设为129，即至少出现129次(含)以上，进行用药模式排序，所得药物组合共29条数据，当中涉及6味中药，见表3。

表2 中药用量示意表

表3 组方规律(共同使用≥129次之药组)

2.5药物关联规则

2.5.1 全数诊次药物关联规则 本研究所纳入之144诊次处方中，至少出现129次(含)以上的6味药物，列举5例常见关联规则，见表4、图1。

2.5.2 偏于痰瘀阻络证关联规则 将总诊次中含有痰瘀阻络者提出，支持度个数设置度设为38，即至少出现38次(含)以上、置信度设为0.95进行用药模式排序，药物组合共8 241项数据，涉及14味中药，因数据量极大，故选择公布可视型网络示意图，见图2。

表4 药物关联规则分析

图1 关联规则(支持度≥129、置信度0.95)可视型网络示意图

图2 偏于痰瘀阻络证(支持度38、置信度0.95)可视型网络示意图

2.5.3 偏于心脾两虚证关联规则 将总诊次中含有心脾两虚者提出，支持度个数设置度设为32，即至少出现31次(含)以上、置信度设为0.95进行用药模式排序，药物组合共4049条数据，涉及14味中药，因数据量极大，故选择公布可视型网络示意图，见图3。

图3 偏于心脾两虚证(支持度31、置信度0.95)可视型网络示意图

2.5.4 偏于肝肾亏虚证关联规则 将总诊次中含有肝肾亏虚者提出，支持度个数设置度设为38，即至少出现38次(含)以上、置信度设为0.95进行用药模式排序，药物组合共8241条数据，涉及14味中药，因数据量极大，故选择公布可视型网络示意图，见图4。

图4 偏于肝肾亏虚证(支持度38、置信度0.95)可视型网络示意图

2.5.5 偏于风阳内扰证关联规则 将总诊次中含有风阳内扰者提出，支持度个数设置度设为30，即至少出现30次(含)以上、置信度设为0.95进行用药模式排序，药物组合共2129条数据，涉及14味中药，因数据量极大，故选择公布可视型网络示意图，见图5。

图5 偏于风阳内扰证(支持度30、置信度0.95)可视型网络示意图

2.6改进之互信息法的中药相互之间的关联性基于本次研究所收录的共144诊次处方中，依据中药处方的数量、相关经验的判读和对不同参数之间提出的预读，选择软件推荐的设置相关度8、惩罚度2，进行系统聚类分。列举关联性最高前10组，见表5。

2.7依据复杂系统熵聚类方法核心药物提取组合将上述使用改进之互信息法的中药相互之间的关联分析数据结果，基于原设定之相关设置，运用复杂系统熵聚类方式挖掘分析后，提取其中3～5味中药的核心组合，共显示14种组合，见表6。

而根据上表进行新方分析后，可以对高血压治疗的中药不同核心之间的关联性情况进行可视型网络展示图，见图6。

表5 根据改进互信息法的中药相互之间的关联性

表6 核心中药组合

图6 核心中药组合的可视型网络示意图

2.8根据无监督的熵层次聚类算法新处方分析基于无监督的熵层次聚类算分析，将上述表格核心中药组合进一步运算提取，最终得出眩晕处方的新方组合，共7个，见表8。

表8 根据本研究所收录之所有处方中，治疗高血压新方组合

而根据上表进行新方分析后，可以对治疗眩晕的新方分析进行可视型网络展示图，见图7。

图7 治疗高血压新方可视型网络示意图

3 艾静主任医师治疗高血压病的认识及诊治经验

艾静主任医师认为，高血压病机为本虚标实之症。虚乃肝肾不足于下，实为风阳痰瘀阻扰于上。病位以肝为核心，旁及心、脾、肾诸脏。核心着眼于平肝养肝、化瘀泄浊，在此基础上衍生出心脾两虚、痰瘀阻络、肝肾亏虚、风阳内扰4个亚型。病机要点多在于气血阴阳失衡，升清降浊失常。治疗则以燮理阴阳、降浊升清、标本兼顾为原则，也是承袭张绚邦教授治疗心脑血管疾病之大法。艾静主任医师在总结张教授传承学术思想的基础上经过变通和创新，根据多年临床经验创立“心脑喜康”系列协定方。

“心脑喜康”原方为珍珠母、石决明、决明子、钩藤、丹参、葛根、郁金、罗布麻、唇香草、蔷薇红景天，后因上海罗布麻、蔷薇红景天及唇香草药源不易取及上海气候更为潮湿等因素，艾静主任医师将景天三七易蔷薇红景天，香橼易唇香草，易防己、车前子代罗布麻以因地制宜化湿降浊通利。

药物组成正如本研究结果所示，共由珍珠母、决明子、丹参、钩藤、葛根、郁金、香橼、景天三七、川牛膝、防己、车前子等11味药物所组成。方中珍珠母、决明子及钩藤共起宁心安神、平肝潜阳之效；丹参、葛根、郁金、香橼与景天三七共奏理气和血、化痰宽中之效；景天三七、川牛膝相须为用，一升一降，力达升清降浊、调畅气机之功；车前子、防己共用以利湿除痰、利水消肿，且珍珠母、决明子、车前子三药合用还有明目泄浊之功。诸药共奏燮理阴阳、化瘀泄浊作用。且据实验证明及临床观察，心脑喜康对各型高血压皆有明显疗效[8-11]。

3.1病、症、证、方、药相结合艾静主任医师在高血压临证诊治过程中，多用上述“心脑喜康”作为基础协定方。若证见胸痹痞满、肥胖多痰、舌暗紫、脉涩等偏于痰瘀阻络证者，加生蒲黄、石菖蒲、生山楂，重于豁痰散瘀，醒脾开窍；若见神疲懒言、心悸不寐、胸闷短气、舌淡胖、脉濡者，偏于心脾两虚者，则加黄芪、酸枣仁、合欢皮，取归脾汤方益气健脾、补血养心之意，黄芪又与方中黄芪防己汤之意以达行气利水消肿；若证见腰膝酸软、头目昏眩、脉细弦、尺脉无力，偏于肝肾亏虚证者，则加杜仲、怀牛膝、桑寄生等补肝肾、强腰脊之品；若见面赤口苦、耳鸣心烦、眩晕欲仆、舌红欠津、脉弦长等偏于风阳内扰之象，则加黄芩、远志、灵磁石等以潜阳熄风、清化痰热，且黄芩为清肺热之良品，肺为金、肝为木，清金足以制约肝风有余之证。

3.2化瘀泄浊，理气升清，贯穿始终由全数药物频次分析结果可知，艾静主任医师临证治疗高血压时，使用频次排行首位的为川牛膝，依次为丹参、钩藤、葛根、决明子、郁金等将排行前10%的高频用药之间进行药物关联规则分析，结果显示，艾静主任医师临证使用丹参，必搭配葛根、郁金；而在全数诊次的组方规律中，丹参及川牛膝的搭配使用次数，亦为前位。在所有相关联药组中理气和血，升清降浊皆贯穿始终。

3.3同病异治、异病同治艾静主任医师临证治疗高血压时，除用自拟协定方外，还常用如温胆汤、黄芪赤风汤等方剂。温胆汤本治疗痰热内扰、胆胃失和之虚烦不得眠、呃逆等病，艾静主任医师还将其用于中焦失司、气郁痰热、痰饮上蒙清窍之眩晕病；清代名家王清任在《医林改错》对黄芪赤风汤有云：“此方治诸病皆效”、“最能调气血以治诸疾”，艾静主任医师常用以治疗气血两虚之证中协同调畅气血。

3.4用药灵活、合方并用艾静主任医师擅长将不同特点的方剂合方联用，不拘泥于时人所识。如在本研究中有1例高血压医案，处方中运用附子，在高血压诊治过程中，多数认为阳亢为本病重要之病因，往往较排斥应用附子，但艾静主任医师仿颜氏内科附子与羚羊角同用之法，审症求因，不畏时医之所畏，当用即用。

3.5衷中参西、博采众长艾静主任医师临证遣方用药时，在中医辨证理法为前提，部分参考现代药理研究结果选择药物和剂量，以达疗效更精准。例如决明子中的蛋白质、低聚糖及蒽醌类成分提取物，可抑制血管平滑肌上受体操纵性钙离子通道开放，抑制血管内皮细胞一氧化氮合酶的产生，维持一定的一氧化氮分泌，达到扩张血管进而降压的作用[12]。同时决明子还具有降低总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯水平，延缓和部分抑制动脉粥样硬化斑块的形成的作用。葛根素具有扩张血管、降低血管内阻力的作用，并且可以影响异常的 RASS 系统，促进扩血管物质的生成，抑制收缩血管物质的产生使其减少，进而降低血压[13-14]。丹参可增加冠脉流量，改善微循环和血液流变性，增加缺血组织血液灌注；降低血浆粘度，调节血脂；抑制血小板聚集，并提高机体耐缺氧能；清除氧自由基,抑制细胞凋亡；能抑制细胞内钙超载，有类似钙通道阻滞剂样作用[15]。

本次研究之数据挖掘结果基本可以反映艾静主任医师临证治疗高血压的经验。高血压临床表现证型繁琐，艾静主任医师临床辨证时善于结合四诊获取其主证及关联性较高的兼证，同时将病-症-证-方-药相互结合，不拘于时人所畏，同病异治、异病同治、审证求因的进行多年的临床研究。本研究显示数据挖掘技术在中医经验传承中具有的客观性、潜在性、新颖性的特点，通过对医案信息的标准化、结构化，能够较为客观且全面的反映艾静主任医师艾静主任医师的证治经验与学术思想。

数据挖掘分析的结果，深入地了解名中医的经验内涵价值，有利于疾病证治规律的探讨及对于疾病诊治技术的发掘与突破。有效地提高了名老中医经验的整理总结的广度及深度，提升中医药学术的薪火相传，有着极其重要的价值。