MSV治疗精索静脉曲张伴阴囊疼痛症状的临床效果分析*

廖 波,邓显忠,李雨根,程树林,邬 韬

(川北医学院附属医院泌尿外科，四川南充 637000)

精索静脉曲张(varicocele,VC)是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲[1]，是泌尿外科或男科门诊常见的疾病之一，VC患者大多患者没有明显的临床症状，少部分患者并发有阴囊疼痛症状，主要表现为持续或间断的钝痛、坠痛或隐痛。从临床工作中发现以慢性阴囊疼痛为主诉的患者中通过查体和辅查B超可筛查出不少VC患者，从而引起对VC与阴囊疼痛关系更进一步重视。目前的相关研究表明VC与阴囊疼痛存在明显关系，VC并发阴囊疼痛的发生率约为2%～10%[2]，精索静脉结扎术是目前认为治疗VC并发阴囊疼痛较好的方法[2-4]。腹股沟下途径精索静脉结扎术(MSV)以其可靠的血管、淋巴管识别，静脉的彻底结扎，和其极低的手术并发症及复发率等优点，近年来在国内外均得到推广，一些研究报道已将MSV作为治疗VC的金标准[5-6]，而且其治疗VC合并阴囊疼痛症状的较好临床效果也得到证实，本研究为进一步证实MSV术式对治疗VC合并阴囊疼痛症状的效果，回顾性分析了76例在本院诊断为VC合并阴囊疼痛症状并接受了MSV手术治疗的患者的临床效果，同时分析其影响术后疼痛症状缓解的相关因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 2014年1月至2016年3月，共纳入76例在本科诊断为VC合并阴囊疼痛并接受MSV手术的患者。纳入标准：(1)所有患者需符合VC诊断标准[1]；(2)合并阴囊疼痛症状，明显影响生活质量，且经3个月以上的保守治疗无效者。排除标准：(1)合并慢性前列腺炎，下尿路症状或其他引起阴囊会阴区域疼痛的相关疾病者；(2)临床考虑为继发性VC者；(3)随访时间小于1年者；(4)考虑有心理精神疾病者；(5)有腹股沟、阴囊外伤手术史者。

1.2评估方法 回顾性分析纳入患者的病历资料，记录患者年龄、身高、体质量指数(BMI)，VC等级(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)[1]，VC发病位置(右侧、左侧或双侧)，疼痛性质(参考文献[7]并结合临床将VC并发阴囊疼痛的疼痛性质归纳为钝痛、坠痛和酸痛3类)，疼痛程度采用数字评分量表(NRS-11)评估，并分为轻(1～3分)、中(4～6分)、重(7～10分)3度，记录麻醉方式，手术时间等数据用于研究分析。

1.3手术方法 采用显微镜腹股沟下途径精索静脉结扎术(MSV)，手术步骤具体如下：(1)患者取平卧位，常规消毒铺巾手术区域，取腹肌沟外环口下1 cm顺皮纹横行切口，逐层打开，暴露精索；(2)经切口将睾丸及精索从阴囊挤出，分离睾丸引带静脉、精索外静脉穿支并结扎，遂还纳睾丸入阴囊内(仅部分前期收集患者有此步骤)； (3)提出精索，用橡皮条固定，将手术显微镜(LEICA M220 F12)移入手术视野，放大倍率为10倍；(4)切开精索各层筋膜，仔细游离精索内静脉，动脉及淋巴管，用5-0丝线两端结扎静脉并离断，套线保护动脉及淋巴管；(5)严格止血，确认无活动性出血后用5-0可吸收线缝合精索筋膜，还纳精索，缝合切口，双侧患者同法处理对侧。

1.4随访 所有纳入患者在手术后1、3、12个月被要求到本科门诊随访，随访内容主要包括B超(检查阴囊精索区域，以评价精索静脉曲张术后效果，睾丸大小，血供情况)，阴囊疼痛症状缓解情况(用NRS-11量表评价，术后NRS评分小于或等于2被定义为手术治愈患者)。

2 结 果

2.1患者一般情况 76例纳入患者均顺利地接受了MSV手术，术后恢复良好并配合完成了随访，所有患者在接受手术前均未接受保守治疗或停止保守治疗(4～12周)，患者术前基线资料见表1。

2.2术后疼痛评分 在76例患者术前及术后NRS评分结果见表2，术后患者NRS评分较术前明显降低(P<0.05)，术后1～3个月评分明显下降，6～12个月基本趋于稳定。68例(89.5%)患者术后随访12个月结果表明阴囊疼痛症状明显缓解或完全消失，8例(10.5%)患者症状无明显缓解(NRS评分大于或等于3分)，这8例患者中有1例(1.3%)患者术后3个月复查B超示VC复发。

2.3影响术后疼痛症状缓解相关因素分析 对影响患者手术术后疼痛症状缓解的各种可能因素进行Logistic线性回归分析，分别以治愈与否为因变量，以年龄、BMI、病变位置、VC程度、疼痛程度及性质等因素为自变量，将Logistic回归分析结果中P>0.05的因素从回归分析模型中去除，结果表明术前疼痛程度和性质是影响术后疼痛症状缓解效果的两个独立因素(表3)。根据术前疼痛性质分组的患者手术后治愈率分别为酸痛(66.7%)、坠痛(94.2%)、钝痛(100%)，根据术前疼痛程度(NRS评分结果)分组的患者术后治愈率分别为轻度(100%)、中度(96.0%)、重度(84.4%)。

2.4并发症 所有纳入患者术中及术后未出现早期并发症如感染、睾丸附睾炎、阴囊血肿形成等，长期随访结果发现仅1例患者VC复发，无进行性睾丸缺血致睾丸萎缩或坏死，或持续性阴囊水肿出现。

表1 患者术前基线资料

表2 患者术前术后NRS评分结果

a：P<0.05，与术前比较，b：P>0.05 ，与术后6个月比较

表3 影响术后疼痛症状缓解的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

VC是男科临床常见疾病之一，因其引起的阴囊疼痛不适、不育与睾丸萎缩等受到广泛关注。VC并发阴囊疼痛症状的发生率在不同研究中报告不一致，大约为2%～10%，其引起疼痛症状的具体机制尚不清楚，相关研究报道认为可能与曲张的静脉牵拉压迫髂腹股沟神经和生殖股神经的感觉支和血液停滞在精索静脉中引起局部温度升高和组织缺血等有关[8-9]。目前治疗VC合并阴囊疼痛症状的方法主要是保守治疗和手术治疗：保守治疗方法为生活方式和饮食调节以及回避增加腹压的运动，这些治疗方法大多患者由于各种原因接受困难[10]；再者为药物治疗，如七叶皂苷类药物迈之灵、黄酮类药物爱脉朗等具有抗炎、抗氧化作用的药物对VC合并阴囊疼痛患者有一定的效果，同时非甾体抗炎药物在一定程度上也能缓解由于VC导致的阴囊疼痛症状，目前相关报告及指南中已经较为明确地指出VC合并阴囊疼痛症状，明显影响患者生活质量且经保守治疗效果不明显者推荐手术治疗[11]。

治疗VC的手术方式较多，如传统的开放手术、腹腔镜手术、显微镜手术及介入栓塞手术，与此同时开放手术、腹腔镜及显微镜手术还有不同的手术入路，由此对比研究各种术式的治疗效果难度较大。目前较系统的对比这些术式对治疗VC合并阴囊疼痛治疗效果的研究不多。但有对各种术式治疗VC合并阴囊疼痛的回顾性分析报道，如YAMAN等[2]对119例VC合并阴囊疼痛并接受了显微镜经腹股沟下精索静脉结扎术(MSV)的患者术后恢复情况的回顾性分析报告中表明患者疼痛症状完全消失率达到88%。陈石涛等[12]回顾性分析了49例以阴囊疼痛为主诉的VC患者并接受了MSV手术，术后疼痛缓解率达94%，完全缓解率达67.3%。本研究结果中76例患者中68例患者在接受MSV术后1年随访中其阴囊疼痛症状缓解或完全消失，疼痛缓解率达89.5%。综上，MSV术式对治疗VC合并阴囊疼痛症状治疗的有效性。

从本研究结果来看VC合并阴囊疼痛患者接受MSV术后1个月疼痛评分结果较术前明显下降，术后3个月基本稳定，而术后6、12个月疼痛评分基本无明显差异。结合随访数据，极少数患者在术后5～8个月左右疼痛症状才明显缓解。本研究分析了影响VC合并阴囊疼痛患者手术术后疼痛症状缓解的相关因素，以往的相关研究结果认为影响VC合并阴囊疼痛症状患者手术术后疼痛症状缓解的因素主要是VC的程度，疼痛症状的病程及疼痛性质[2,12]，与本研究结果有一致性。本研究通过对可能影响手术术后疼痛症状缓解的各因素行Logistic回归分析，结果表明VC并阴囊疼痛患者术前疼痛程度和性质是影响术后疼痛症状缓解的两个独立因素。根据术前疼痛性质分组的患者手术后治愈率分别为酸痛(66.7%)、坠痛(94.2%)、钝痛(100%)，根据术前疼痛程度(NRS评分结果)分组的患者术后治愈率分别为轻度(100%)、中度(96.0%)、重度(84.4%)。据以上研究结果可总结为VC合并阴囊疼痛症状的患者术前疼痛评分大于6分，或术前疼痛性质为酸痛(痛觉产生伴有躯体反应，并可向腹股沟区、下腹部放射)者术后疼痛缓解率相对较低，术后疼痛症状缓解较差。

近几年来，显微手术在治疗VC的手术方法中得到推广，其主要原因是显微手术对精索血管、淋巴管识别可靠，使得静脉能结扎彻底，并能较好地保护精索动脉和淋巴管。与此同时显微手术也是目前治疗VC的常用术式中复发率和并发症最低的一种术式[5,13]。在治疗VC合并阴囊疼痛症状时，LEVINE等[14]认为MSV手术能完全解剖精索内外动、静脉，结扎静脉同时也能去除部分神经支配，对术后疼痛症状的缓解势必有一定作用，因此对痛性VC患者更应推荐MSV手术。结合本研究结果，MSV手术治疗VC合并阴囊疼痛临床效果确切，并发症及复发率低，值得临床推广，但应注意术前评估，特别是对疼痛症状的程度和性质的评价，结合本研究结果本研究组认为对疼痛评分大于6分同时疼痛性质为酸痛者可建议患者慎重考虑手术治疗，延长保守治疗时间，同时积极排查是否有其他病因。当然，在选择此手术方式时应该充分考虑医院条件、术者的擅长和经验等因素，需要与患者做充分的沟通并尊重患者的意愿[11]。